23岁男性患者垂体腺瘤生长激素瘤卒中

垂体腺瘤是较为常见的颅内肿瘤，好发于青壮年。垂体腺瘤主要从下列几方面危害人体：(1)垂体激素过量分泌引起—系列的代谢紊乱和脏器损害；(2)肿瘤压迫使其他垂体激素低下，引起相应靶腺的功能低下；(3).压迫蝶鞍区结构，如视交叉、视神经、海绵窦、脑底动脉、下丘脑、III脑室、甚至累及额叶、额叶、脑干等，导致相应功能的严重障碍。

医院：福建医院

医生：邹漳玉

患者基本信息杨某，男性，23岁。主诉突发头痛、发热3天，视物模糊2天，人事不省1天。现病史入院3天前“感冒”后出现头痛，程度较剧烈，伴发热，最高体温39℃，呕吐，口服感冒药后体温仍波动，头痛未缓解；2天前出现右眼视物模糊，无视物变形，无复视；1天前在工地工作时突发人事不省，呼之不应，伴左侧肢体少动，无肢体抽搐、口吐白沫，急诊我院，头颅CT平扫示“鞍区高密度影，蛛网膜下腔出血？”，予甘露醇脱水治疗，为进一步诊疗收住入院。既往史无高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病等病史。体格检查体温：36.8℃，脉搏：86次/分，呼吸：19次/分，血压：/77mmHg。腋毛及阴毛分布稀疏，眉弓及颧弓突出，口唇肥大，双肺未闻及干湿性啰音，心率86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿，手足肥大，阴茎及睾丸发育欠佳。神经系统检查：浅昏迷，GCS评分5分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm对光反射迟钝，颈部抵抗，左侧肢体坠落试验阳性，疼痛刺激左侧肢体未见活动，右侧肢体可有回避动作，左侧上、下肢腱反射（+）右侧（++），左侧Babinski征阳性，右侧阴性。辅助检查血常规WBC17.33X/L，N79.1%；生化八项示钠.4mmol/L，氯84.1mmol/L。垂体激素测定示：FSH(0.69mUI/mL)↓，LH(0.65mUI/mL)↓，泌乳素(1.06ng/mL)↓，皮质醇(57.04nmol/L)↓，TSH(0.24mIU/L)↓，FT4(6.22pmol/L)↓，FT3(3.70pmol/L)↓，GH(1.ug/L)↑。-03-12头颅MRI示：右侧额、顶、颞叶及基底节区见大片状T1W呈低信号，T2WI呈高信号影，水抑制呈高信号，DWI呈高信号，增强病灶未见明显强化。鞍区可见欠规则形团状占位，T2WI呈高低不均信号，T1WI呈等高不均信号，T2WI见低信号，大小约2.6X2.3cm，增强后可见环形强化，中间未见明显强化。中线结构居中，幕下小脑、脑干未见异常信号，双侧桥小脑角区未见明显异常。颅骨骨质未见异常信号。双倒筛窦、额窦粘膜增厚。鼻咽部对称性增厚，有强化。诊断意见：1.鞍区占位，考虑垂体瘤伴出血；2.右侧额、顶、颞叶及基底节区大片异常信号，考虑急性脑梗死。-03-13头颅MRA示：垂体窝扩大，内见异常信号影，呈葫芦形向鞍上发展，大小约2.8x2.1x2.1cm，T1WI呈混杂高等信号，T2WI呈混杂高低信号，T2WI可见多发环状、点状低信号，信号不均，增强可见不均匀环状强化；垂体窝内未见明显垂体影，垂体柄影未见，视交叉明显受压上抬，鞍底骨质下陷，双侧海绵窦与病灶紧邻，边界不清，见受累。所扫及脑实质未见异常强化影，中线结构居中。小脑及脑干形态及信号未见异常。颅脑MRA示右侧大脑前动脉A1紧邻病灶，管腔细小，双侧颈内动脉海绵窦段与病灶紧邻，关系极密切，右侧大脑中动脉管腔细小，显影较淡，以M1段为著，右大脑中动脉分支较稀疏，余左侧大脑前、大脑中及双侧大脑后动脉未见明显异常，脑基底动脉环完整。所见右侧大脑半球及右基底节区见多发片状异常信号影。诊断意见：1.鞍区占位，考虑垂体瘤卒中(侵袭性)；2.右侧大脑前动脉的段、双侧颈内动脉海绵窦段及右侧大脑中动脉M1段所见，考虑血管痉挛?血管受侵?请结合临床；3.所见右侧大脑半球及右基底节区多发异常信号，考虑急性脑梗死。

-03-25头颅MRI示：鞍区占位术后，术区见混杂信号影，边界欠清，右侧额部皮下见弧形长Tl长T2信号影，增强后未见明显强化，右侧额顶额叶及右侧基底节区片状异常信号影，境界欠洁，T1WI呈高低混杂信号，T2WI呈高信号，水抑制呈高信号，增强后可见脑回样强化，中线结构稍左移。双侧上颌窦见圆形长Tl长T2信号影，增强后未见明显强化。鼻咽部增厚。颅脑MRA示脑基底动脉环完整，右侧颈内动脉末端管腔见约55%狭窄，右侧大脑前动脉较细，余双侧大脑中动脉、颈内动脉、大脑前动脉及大脑后动脉及其分支管径及走行正常，无明显局灶性增粗或变细。诊断意见：1、鞍区占位术后改变。2.、右侧额顶颞叶及右侧基底节区异常信号影，考虑、脑膜脑炎可能。3、右侧颈内动脉未段中度狭窄，请结合临床。4、右侧大脑前动脉较细，请结合临床。5、双侧上颌窦小囊肿。6、鼻咽部增厚。-05-25头颅MRI示：鞍区占位术后，术区见混杂信号影，边界欠清，鞍区未见明显肿块影，增强后鞍区周围见少许强化影；所见右侧额顶颞叶及右侧基底节区片状异常信号影，境界欠清，T1WI呈高低混杂信号，T2WI呈高信号，水抑制呈高信号，增强局部稍增强后，较前-03-25明显好转。所见双侧上颌窦见圆形长T1长T2信号影，增强后未见明显强化。诊断意见：1.鞍区占位术后改变，所见如上，请结合临床。2.右侧额顶颞叶及右侧基底节区异常信号影，较前好转。3.双侧上颌窦小囊肿。诊断1.垂体腺瘤（生长激素瘤）卒中；2.右侧大脑半球（额顶颞岛叶、基底节区）脑梗死；3.垂体前叶功能减退。治疗入院后予氢化可的松mg静脉滴注每日一次，甘露醇mg静脉滴注每八小时一次，20%白蛋白50ml静脉滴注每日一次治疗5天后患者神志转清，对答切题，右眼视力眼前指动，左侧肢体肌力仍为0级，遂转神经外科。于入院第8天行“右额颞开颅鞍区及鞍上肿瘤切除术”，术中见肿瘤约3cmX2.5cmX2cm,界清，局部组织暗红呈陈旧性出血改变，肿瘤位于鞍内向鞍上生长，压迫视神经、视交叉，与视神经和颈内动脉粘连紧密，右侧视神经变薄变白。术后病理：送检组织于大片坏死背景中见少量垂体腺瘤残余，符合垂体腺瘤卒中；免疫组化残余肿瘤细胞GH阳性，Ki67约2.5%阳性，PRL、ACTH、TSH、FSH、LH均阴性。随访或者出院时情况以及诊断术后第一天患者神清，答切题，左侧肢体肌力恢复至3级，右眼视力眼前指数，术后第8天复查垂体激素测定示FSH(0.32mUI/mL)↓,LH(0.12mUI/mL)↓,泌乳素(2.11ng/mL)↓,皮质醇(77.54nmol/L)↓,TSH(0.09mIU/L)↓,FT4(2.45pmol/L)↓，FT3(5.60pmol/L)↓,GH(0.ug/L)；头颅MRI示鞍区占位术后改变，右侧额顶颞叶及右侧基底节区异常信号，较前相比范围明显缩小；头颅MRA示右侧颈内动脉末段中度狭窄，右侧大脑前动脉较细。出院时（第27天）恢复左侧肢体肌力恢复至4级，右眼视力0.6。出院后2个半月随诊左侧上下肢肌力恢复至5级，右眼视力2.0。复查头颅MRI示鞍区占位术后改变，右侧额顶颞叶及右侧基底节区异常信号影，较前好转，双侧上颌窦小囊肿。

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