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660中国垂体催乳素腺瘤诊治共识2

催乳素（PRL）腺瘤是最常见的功能性垂体腺瘤，约占成人垂体功能性腺瘤的40%～45%，以20～50岁的女性患者多见，成人患者男女比例约1∶10。规范化的诊断和治疗垂体催乳素腺瘤对恢复和维持正常腺垂体功能、预防肿瘤复发等具有重要的意义。

一、临床表现

垂体催乳素腺瘤的主要临床表现为性腺功能减退及其继发症状；还可有垂体占位产生的局部压迫症状；垂体混合腺瘤或多发内分泌腺瘤病患者，还可出现其他激素水平增高相应的。

临床表现。

1.高催乳素血症临床表现：⑴性腺功能减退；⑵泌乳；⑶体重增加。

2.肿瘤局部压迫症状：最常见的局部压迫症状是头痛、视野缺损（最常见为双颞侧偏盲）。

3.多激素混合腺瘤或多发内分泌腺瘤病症状：合并分泌生长激素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素等的催乳素混合腺瘤可伴有其他垂体前叶激素分泌过多表现。

4.垂体卒中：一般发生于大腺瘤。急性垂体卒中可表现为剧烈头痛，常伴恶心呕吐，严重者可有急性视神经障碍、眼睑下垂及其他颅神经症状，甚至昏迷。但也有许多为无症状的垂体卒中。

二、诊断

1.高催乳素血症：如果血清催乳素＞～μg/L，并排除其他特殊原因引起的高催乳素血症，则支持催乳素腺瘤的诊断。如血清催乳素＜μg/L，须结合具体情况谨慎诊断。

2.鞍区影像学检查：鞍区MRI增强影像有助于垂体腺瘤的发现。

三、鉴别诊断

1.病理性高催乳素血症：多见于下丘脑-垂体疾病，以垂体催乳素腺瘤最为多见。多见于下丘脑-垂体

2.生理性高催乳素血症：主要发生于妊娠、乳头刺激或应激的时候。

3.药物性高催乳素血症：很多常用药物可引起催乳素水平升高，如多巴胺受体拮抗剂、含雌激素的口服避孕药、某些抗高血压药、阿片制剂及H2受体阻滞剂等。

四、垂体催乳素腺瘤的药物治疗

1.药物治疗适应证：对不同大小的垂体催乳素腺瘤，其治疗的目的是不一样的。对催乳素微腺瘤患者，治疗的目的是控制PRL水平，保留性腺功能和性功能；对催乳素大或者巨大腺瘤患者，除了控制PRL水平、保留垂体功能之外，还要控制和缩小肿瘤体积，改善临床症状，防止复发。垂体催乳素腺瘤首选多巴胺受体激动剂治..药物治疗的适应证包括：不孕不育，肿瘤引起神经系统症状（尤其是视力缺失），烦人的泌乳，长期的性腺功能低下，青春期发育改变，预防妇女由于性腺功能低下引起的骨质疏松。轻度的高催乳素血症，月经规则，想怀孕的妇女需要治疗。

2.药物选择：多巴胺激动剂（DA），为PRL腺瘤患者的首选治疗药物,治疗的适应证包括：不孕不育，肿瘤引起神经系统症状（尤其是视力缺失），烦人的泌乳，长期的性腺功能低下青春期发育改变，预防妇女由于性腺功能低下引起的骨质疏松。轻度的高催乳素血症，月经规则，想怀孕的妇女需要治疗。

多巴胺激动剂（DA），为PRL腺瘤患者的首选治疗，目前主要有溴隐亭（BRC）和卡麦角林（CAB）。

⑴溴隐亭：服用方法：溴隐亭（2.5ｍg/片）治疗的初始剂量为0.～1.25mg/d，建议晚上睡前跟点心口服。每周间隔增加1.25mg直至达到2片/d或3片/d。通过缓慢加量计划和睡前跟点心同服的方法来减少上胃肠道不适和直立性低血压的不良反应。7.5mg/d为有效治疗剂量，如果肿瘤体积和PRL控制不理想，则可以逐步加量至15mg/d。继续加量并不能进一步改善治疗效果。因此，不建议15mg以上的大剂量，而是建议改为卡麦角林治疗。由于溴隐亭已经证实

其安全有效，且价格相对便宜，在我国大部分医疗部门可以提供，因此溴隐亭为我国推荐治疗催乳素腺瘤的首选药物。

⑵卡麦角林：服用方法：0.5mg/片的初始治疗剂量为，每周0.25～0.5mg，剂量每月增加0.25～0.5mg直到PRL正常，很少需要剂量超过每周3MG。对比溴隐亭，卡麦角林服用更方便，患者的耐受性更好，对溴隐亭耐药的患者可选用卡麦角林治疗。

⑶药物不良反应：溴隐亭的不良反应包括：头痛、头晕，恶心、呕吐、消化性溃疡等消化道症状，鼻腔充血，便秘，体位性低血压，严重的患者甚至会出现休克表现；乏力、焦虑、抑郁、酒精不能耐受；药物诱发垂体瘤卒中。卡麦角林的不良反应同溴隐亭，消化道不良反应比溴隐亭轻，其他包括精神疾病，潜在的心脏瓣膜病。

3.催乳素微腺瘤治疗：临床上治疗PRL微腺瘤的首要目的是保留性腺功能和生育功能，而药物治疗能显著有效地达到这一目的，即药物能有效得控制PRL水平，控制肿瘤体积不是药物治疗的首要目的，

4.催乳素大腺瘤和巨大腺瘤治疗：治疗催乳素大或者巨大腺瘤患者，除控制PRL水平、保留垂体功能之外，还要缩小肿瘤体积以改善临床症状。除了急性肿瘤卒中诱发视力急剧下降需要急诊手术减压之外，DA仍然是绝大多数催乳素大或巨大腺瘤患者的首选治疗。治疗的目的是PRL水平尽量控制在正常水平，为了能最大程度地缩小肿瘤体积甚至于促使肿瘤消失，最好是降低PRL水平到可能的最低值。

五、垂体催乳素腺瘤的外科治疗

外科治疗目的：⑴迅速缓解内分泌异常，血催乳素降至正常范围。⑵保留正常垂体功能。⑶尽可能减少肿瘤复发。⑷脑脊液漏修补术。

手术适应证：⑴垂体微腺瘤经药物治疗3～6个月无效或效果欠佳者；⑵药物治疗反应较大不能耐受者；⑶巨大垂体腺瘤伴有明显视路压迫，药物治疗无法控制血催乳素和缩小肿瘤体积。或经药物治疗3～12个月后，血催乳素水平降至正常，但肿瘤体积仍没有变化，需考虑垂体无功能腺瘤可能。⑷侵袭性垂体腺瘤伴有脑脊液鼻漏，或药物治疗后出现脑脊液鼻漏者。⑸带瘤生存的心理承受能力不足或拒绝长期服用药物治疗者。⑹药物治疗或其他原因引致垂体瘤卒中，表现剧烈头痛和急剧视力减退者。⑺垂体大腺瘤伴囊变，药物治疗通常无法缩小肿瘤体积。⑻经验丰富的术者认为有较高手术全切除预期，且充分考虑到患者手术的意愿。

手术几乎没有绝对禁忌证，相对禁忌证绝大多数与全身状态差及脏器功能障碍相关。

六、垂体催乳素腺瘤的放疗

1.适应证：由于多巴胺激动剂药物治疗对催乳素腺瘤有良好疗效，且手术切除肿瘤、或减压能够快速缓解占位性效应和临床症状，因此多数情况下，EBRT和SRS仅作为药物无效、不耐受，手术后残留、复发，或一些侵袭性、恶性催乳素腺瘤患者的选择。

2.方法与剂量学：

3.疗效评价：

4.合并药物治疗的问题：

5.不良反应：常规放疗在治疗后10～20年中，垂体功能低下的累加风险可超过50%，甚至有%的报道。

七、垂体催乳素腺瘤患者的妊娠相关处理

基本的原则是将胎儿对药物的暴露限制在尽可能少的时间内。

八、垂体催乳素腺瘤患者的哺乳期用药，一般要到患者想结束哺乳时再使用多巴胺受体激动剂。

九、垂体催乳素腺瘤患者的不孕不育相关治疗

1.女性催乳素腺瘤患者的不孕不育相关治疗