便民知识宣传年居民医疗保险

临沂市年居民医疗保险政策便民知识宣传

1、参保居民住院医疗费报销待遇如何规定？

答：参保居民在市内定点医疗机构发生的住院医疗费用，按照不同定点医疗机构级别、起付标准和报销比例从居民基本医疗保险基金中予以报销支付。政策范围内住院医疗费用的报销比例分别为：实行药品零差率的一级定点医疗机构85%（其中基本药物为90%），未实行的80%；实行药品零差率的二级定点医疗机构70%，未实行的65%；三级定点医疗机构55%。年度基本医疗保险最高报销限额为15万元。自年9月1日起市内乡镇卫生院和社区卫生服务中心住院比例由85%提高到90%，市内二、医院起伏线分别降低至元、元，市内各级定点医疗机构住院治疗使用的中药饮片（中草药）费用住院报销比例分别提高至：乡镇卫生院95%、医院90%、医院80%、医院65%。

市内开通直报县区有兰山区、河东区、罗庄区、高新开发区、兰陵县、费县、平邑县、莒南县、临沭县、蒙阴县，开通县区居民在我院住院出院时及时结算；由于其它县区原因未开通的有沂南县、沂水县、郯城县，未开通县区持所需材料：发票、费用明细汇总单、诊断证明、身份确认单，回参保地报销。

市外省内病人住院：病人需在出院之前在参保地办理转诊手续，出院及时结算报销，执行参保地的政策，就异地的目录，未办理转诊手续的回参保地报销具体材料咨询参保地。

省外病人住院：病人需在住院之前持社保卡在参保地办理转诊手续，后持社保卡在我院办理住院手续，出院时及时结算报销，执行参保地的政策，就异地的目录，未办理转诊手续的回参保地报销具体材料咨询参保地。

2、居民大病保险补偿待遇如何规定？

答：（1）政策范围内医疗费用补偿办法。年起付标准为1万元，个人负担的合规医疗费用1万元以上（含）、10万元以下的部分给予60%补偿；10万元以上（含）、20万元以下的部分给予65%的补偿；20万元以上（含）、30万元以下的部分给予70%的补偿；30万元以上（含）的部分，40万元以下的部分予75%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予40万元的补偿。对建档立卡的贫困人口、低保对象、特困人员、重度残疾人等居民大病保险起付标准为元，个人负担的合规医疗费用元以上（含）、10万元以下的部分给予65%补偿；10万元以上（含）、30万元以下的部分给予75%的补偿，30万元以上（含）的部分给予85%补偿，不设最高支付限额。（2）谈判药品补偿办法。居民使用经山东省统一确定的谈判药品，对其中年度确定的谈判药品起付标准为2万元。起付线以上的部分给予60%的补偿，一个医疗年度内，居民大病保险资金每人最高给予20万元的支付限额。对建档立卡的农村贫困人员不设起付标准,不设最高支付限额。

3、参保居民如何办理转诊转院及如何结算费用？

答：参保居民就医应实行基层首诊、分级诊疗、逐级转诊制度，一般应遵循“先县内、再市内、后市外”的原则。因病情特殊需要转市外定点医疗机构住院治疗的，应由参保地二级及以上综合或专科定点医疗机构出具转院证明，并报县级经办机构备案。参保居民在异地或因急、危病症需住院（转院）治疗的，应当自住院（转院）之日起5个工作日内凭急诊门诊病历等，按上述规定到参保地经办机构办理相关手续。

医院住院治疗的，按照上级关于异地联网结算相关规定执行，报销比例为45%。

转医院住院治疗按规定办理转院登记备案手续的，发生的政策范围内医疗费用个人先自付10%，医院住院起付标准和报销比例执行；转医院住院治疗但未按规定办理转诊备案手续的，经查情况属实的，发生的政策范围内医疗费用个人先自付20%，医院住院起付标准和报销比例执行。

4、居民门诊慢性病（特殊疾病）病种有哪些？

答：慢性病：肺源性心脏病、消化性溃疡（胃、十二指肠球部溃疡）、慢性支气管炎、银屑病、溃疡性结肠炎、肺结核（两年有效期）、脑出血（后遗症）、脑梗塞（后遗症）、系统性红斑狼疮、前列性增生、糖尿病（并发症）、颈腰椎病（椎间盘突出、椎管狭窄）、冠心病、高血压、类风湿关节炎活动期（强直性脊椎炎）、甲亢、甲低、慢性肝炎（乙型、丙型性病毒肝炎）、慢性肾炎、肾病综合征、股骨头无菌性坏死、垂体瘤（催乳素瘤）、帕金森氏病、肝豆状核变性、垂体性侏儒症、癫痫、硬化病、重症肌无力、四氢生物蝶呤缺乏症、苯丙酮尿症（不含6周岁以下免费治疗者）、普拉德-威利综合征、特纳综合征、支气管哮喘、肺间质纤维化、克罗恩病、自身免疫性肝病、肝硬化、慢性肾小球肾炎、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、特发性（原发性）血小板减少性紫癜、脊柱关节炎、干燥综合征、贝赫切特病（白塞病）、特发性炎症性肌病、运动神经元病、多发性硬化等51种。特殊病：恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排异治疗、儿童脑瘫、智障、孤独症、血友病、重性精神病、耐多药肺结核、儿童视力障碍、儿童肢体障碍、儿童听力障碍、儿童言语障碍等13种。

5、参保居民如何申请办理门诊慢性病（特殊疾病）认定及费用报销手续？

答：参保居民申请门诊慢性病认定时，需携带本人身份证，向县区经办机构提交协议定点医疗机构近3个月的住院病历复印件（或门诊连续治疗的病历记录、发票等）。

居民门诊慢性病报销政策是：累计年内起付标准为元（患多种疾病的合并执行一个起付标准），政策范围内医药费用的报销比例为60%，一个医保年度内最高支付限额为元。

居民特殊疾病门诊政策是：经县级经办机构批准，到具备诊疗条件的定点医疗机构门诊就医治疗，累计年内起付标准为元，政策范围内医疗费用的报销比例为70%，支付限额与住院医疗费用合并计算，累计不超过年度最高支付限额。

6、居民普通门诊待遇如何规定？

答：参保居民在县域内社区卫生服务中心、站和乡镇卫生院、一体化管理村卫生室发生的普通门诊医疗费用按50%比例实行即时结算报销，新参保的每人每年最高报销限额为元，自年9月1日起市内一级定点医疗机构（含一体化村卫生室）门诊使用中药饮片、中药制剂、非药物疗法（如用于治疗性的艾灸、针灸、拔罐、刮痧、推拿）等诊疗项目纳入居民医保普通门诊报销范围。

7、建档立卡的贫困居民医疗保险待遇如何规定的？

答：对建档立卡贫困人口实行大病保险倾斜政策，大病保险起付标准减半，个人负担的合规医疗费用每段补偿比例提高5%，年度大病保险最高支付限额提高到50万元。对使用经省统一确定的谈判药品的贫困人口，免起付线。

转载请注明：http://www.rdncm.com/zrby/16837.html