华西病案一例原发性闭经ldquo女性

患者一般信息及病史

患者社会性别女性，15岁，学生，因“逾15周岁月经未来潮”入院。

1现病史

患者目前15周岁，月经至今未来潮，有乳房发育，无腋毛、阴毛生长，无痤疮、多毛，无头痛、乏力、肢体麻木、恶心、呕吐，无视野缺损、溢乳，医院，完善相关检查，建议我院内分泌科进一步诊治，患者我院门诊就诊后以“原发性闭经，性发育异常”收入我科。

患病以来，患者精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重正常增长。

2既往史

无特殊。

3个人史

足月顺产，母乳喂养至1岁。11~12岁出现生长发育增快（约10cm/年），现身高cm（母亲、姐姐身高约cm）。

4家族史

父母、姐姐体健。否认父母为近亲结婚，无家族史及遗传病史。

体格检查

血压：/72mmHg

身高：cm

坐高：87cm

指尖距：cm

体重：41kg

BMI：14.9kg/m2

腰围：58cm

神清，皮肤颜色正常，未见明显喉结，双侧乳房发育，乳头小、乳晕色淡，Tanner分期II-III。双侧腹股沟靠近阴阜处均可扪及约2cm大小卵圆形包块，质韧、边界清楚、表面光滑、活动可。无腋毛、阴毛，女性外生殖器，尿道口、阴道口正常，前庭基本正常，小棉签可探及5cm阴道。

辅助检查

入院前检查示性激素：雌二醇（E2）67.6pg/mL，孕酮（P）4.46ng/mL，睾酮（T）＜0.07ng/mL，黄体生成素（LH）69.6IU/L，卵泡刺激素（FSH）56.3IU/L，泌乳素8.0ng/mL；

彩超显示子宫发育异常，疑先天性无子宫，双卵巢未显示，双侧腹股沟区查见睾丸（左侧大小约2.4×1.5×1.2cm，右侧大小约2.9×1.6×1.4cm）；骨龄测定示骨龄相当于12.5岁，骨龄落后，小于3百分位，左膝关节各骨骺核部分开始愈合；染色体核型分析为46，XY。

初步诊断及诊断思路

患者社会性别为女性，青春期，以原发性闭经就诊，无腋毛、阴毛生长，伴假两性畸形（女性外生殖器，未发现子宫、卵巢，双侧腹股沟查见睾丸，染色体核型分析为46，XY），骨龄落后于实际年龄，初步诊断为原发性闭经、性发育异常原因待查，入院后需进一步完善相关检查以重点鉴别导致46，XY-性腺发育异常的疾病，包括46，XY单纯性腺发育不全、先天性肾上腺皮质增生症及雄激素不敏感综合征等。

入院后进一步检查

下丘脑-腺垂体-性腺轴

LH、FSH、P、17α-羟孕酮增高，E2、T、脱氢表雄酮硫酸酯（DHEA-S）降低。

下丘脑-腺垂体-肾上腺皮质轴

促肾上腺皮质激素（ACTH）基本正常，皮质醇（PTC）正常，皮质醇昼夜节律存在，24小时游离皮质正常，ACTH兴奋试验皮质醇可升高至nmol/L以上。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统

卧位肾素活性0.26（参考值0.05-0.79ng/ml.h）,醛固酮浓度32.47↑（参考值4.5-17.5）,盐水负荷试验不能被抑制，卡托普利试验不能被抑制（抑制率13%）。

其他实验室检查

血电解质、血尿儿茶酚胺、甲功均正常。

影像学检查

肾上腺CT平扫未见异常（如下图）。

性别鉴定（SRY基因）

查见SRY基因，查见1拷贝NROB1基因，且未见异常；WNT4、SOX9、NR5A1未见异常；男性基因型特征。

最终诊断及下一步治疗

入院后监测患者血压、血钾正常，完善上述相关检查：LH、FSH、P、17α-羟孕酮增高，DHEA-S、T、E2降低，ACTH、PTC及24小时游离皮质醇未见明显异常，肾素活性被抑制、醛固酮水平偏高，查见SRY基因，同时二代测序发现CPY17A1基因存在复合杂合突变，患者最终被确诊为先天性肾上腺皮质增生症：17,20侧链裂解酶缺陷症。由于患者ACTH、PTC正常，无高血压、低血钾表现，考虑17羟化酶功能基本正常，暂无需糖皮质激素替代治疗。患者男性假两性畸形，需接受心理治疗后选择性别，若患者选择女性性别则予雌激素治疗以促进女性第二性征发育。同时，患者双侧腹股沟区发育不良的睾丸存在恶变可能，应择期预防性手术切除。

总结

先天性肾上腺皮质增生症（congenitaladrenalhyperplasia，CAH）是一组肾上腺皮质激素合成途径中酶缺乏引起的常染色体隐性遗传性疾病，17α-羟化酶缺陷症是CAH的一种少见类型[1]。17α-羟化酶兼有17α-羟化酶和17,20-裂解酶的活性，前者主要影响肾上腺糖皮质激素的生成，后者则主要作用于雄激素的合成过程。17α-羟化酶缺陷症发病机制见下图。

17α-羟化酶缺陷症是由于CPY17A1基因[2]突变导致17α-羟化酶/17,20-裂解酶的活性不同程度丧失所致，分为17α-羟化酶/17,20-裂解酶联合缺陷型和孤立性17,20-裂解酶缺陷型，前者又分为完全性及部分性联合缺陷型。17α-羟化酶缺陷症患者均为女性表型，完全性联合缺陷型临床表现最为典型，即高血压、低血钾、原发性闭经及性发育不良。实验室检查提示ACTH升高，PTC降低；性激素（E2、T）降低、促性腺激素（LH、FSH）升高；17α-羟孕酮下降、P升高；血钾、血浆肾素活性下降。伴骨龄延迟、肾上腺双侧增生。

本病例主要以原发性闭经及男性假两性畸形为主要临床表现，无高血压、低血钾，实验室检查ACTH、PTC正常，17α-羟孕酮增高，因此诊断为CPY17A1基因复合杂合突变引起孤立性17,20-裂解酶缺陷型。17α-羟化酶缺陷症治疗主要包括糖皮质激素替代治疗、性激素治疗及手术治疗。临床工作中若女性表型者出现青春期第二性征不发育、原发性闭经，特别是合并高血压、低血钾时应高度怀疑本病可能，诊断需根据临床表现、实验室检查、影像学检查及染色体核型分析等综合判断，最终明确诊断有赖于对CPY17A1基因的突变检测。

参考文献

[1]El-MaoucheD，ArltW，MerkeDP.Congenitaladrenalhyperplasia[J].TneLancet，，()：-．

[2]KagimotoM，WinterJS，KagimotoK，eta1．Structuralcharacterizationofnormalandmutanthumansteroid17-alpha-hydroxylasegenes：molecularbasisofoneexampleof

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