病例问答NO5更年期无排卵性异常

功血系列问答(1)更年期无排卵性异常子宫出血的诊刮指征及处理总结

问：患者44岁，平素月经规则，周期4～5天/28～30天，前次月经-08-28，末次月经-09-29，至今11天，阴道仍有少量出血，色暗红，偶有血块。妇科检查未见异常。经阴超声提示内膜增厚且均匀，约13mm，血HCG低于下限，血红蛋白g/L，凝血检查正常。考虑功血，予子宫内膜脱落法治疗。请问诊断和处理有没有问题？是选择性激素治疗还是选择宫腔镜检查？

太原市妇幼保健院李艳老师解答：

首先我们来了解年我国异常子宫出血指南中的内容。它采用了年FIGO异常子宫出血分类PALM-COElN系统。

异常子宫出血分为PALM即存在结构性改变，也就是我们以前常说的器质性病变的一部分，而COElN，无子宫结构性改变：P是子宫内膜息肉，A是子宫腺肌病，L是子宫平滑肌瘤，M是子宫内膜恶变和不典型增生；非结构病变COElN：C是凝血机制异常的相关疾病所致(其实它也属于器质性病变，但是之所以把它划分在非结构分类中，是因为它不需要手术，药物治疗即可)，O是排卵障碍、黄体功能不足，E是子宫内膜局部异常(月经过多)，I是医源性导致的异常子宫出血，N是未分类。

为什么国际上要制定新的异常子宫出血分类呢？是因为各国的异常子宫出血的概念比较混乱，首先我们来看美国功血定义：功血就等于没有器质性病变的无排卵性出血，出血来源于子宫内膜，排除了器质性病变；欧洲功血定义：当过多的子宫出血包括经量过大，经期延长或周期缩短，不是由于可证实的盆腔疾病，妊娠合并症和全身性疾病导致的即可诊断为功血；我们国家功血定义：排除了器质性病变，考虑为下丘脑、垂体、卵巢轴功能失调导致的异常子宫出血。可以看出，我们国家功血定义最清晰明了。正因为功血定义混乱，而且在国外很多都是家庭医生，全职医生，并不是专职的内分泌医生，所以年FIGO制定了异常子宫出血的分类。

下面来对比新的异常子宫出血与以前我们国家功血的概念：

以前的功血概念：排除器质性病变，考虑为下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调导致的异常子宫出血，很明显此诊断已排除了青春期前、绝经后及与妊娠相关疾病，产褥期出血，同时也排除了阴道、宫颈等非子宫来源的出血。

而年新的异常子宫出血定义中，明确指出必须排除了包括青春发育前和绝经后的出血，而且须排除妊娠和产褥相关的出血，限定于来源于子宫腔的异常子宫出血(要排除来源于外阴、宫颈、阴道、泌尿道、肛门、直肠的出血)。

异常子宫出血中AUB-O型包括排卵稀发、排卵障碍、黄体功能不足，而我们以前的子宫内膜萎缩不全，排卵期出血如果非常明确则是划分到AUB-O型里面了，不能明确的则划分到AUB-N型里。AUB-E型就是以前的有排卵功血中的月经过多。可见我们以前所说的功血(无排卵性功血和有排卵性功血)和现在新分类的异常子宫出血的AUB-O型、AUB-E型和部分AUB-N型是相对等的。

在第3版八年制《妇产科学》中把原来的功血章节更换为排卵障碍性异常子宫出血，下分了无排卵性异常子宫出血、黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落。

虽然名称有所改变，但是这并不影响我们去诊断和治疗，治疗上仍是参照年的功血指南的。也就是说不管按哪个分类方法，只要我们的治疗方案是正确的，能给病人解决了问题，就是我们最终的目标。

无排卵性异常子宫出血治疗分二步：第一步止血，第二步调整月经周期。

(一)止血有3种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗

1.性激素治疗有4种方法：①子宫内膜脱落法，②子宫内膜修复法，③子宫内膜萎缩法，④复方短效口服避孕药。是根据血红蛋白来制定治疗方案的。

对于血红蛋白大于80g/L的患者：使用子宫内膜脱落法:使用孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用(孕激素对抗雌激素的机理。1.通过减少雌激素的受体来对抗雌激素的作用。2.抑制子宫内膜DNA的合成。3.使活性强的雌二醇向活性弱的雌酮转化)。据有关报道，一个非常有经验的医生刮宫后，仍然会遗留一部分内膜组织，而使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全，正因为非常完全，可能会导致血红蛋白下降20g～30g/L，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血，所以说用药前查血常规是很有必要的。使用孕激素，最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血比较稳定，而口服的黄体酮有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定。在此期间需要观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7天内就干净了，如果使用黄体酮后，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄，则进入第二步调整月经周期。

对于血红蛋白小于80g/L，一般情况比较差的：

青春期无排卵性异常子宫出血的患者：可使用子宫内膜修复法，使用雌激素。大剂量雌激素可迅速促进子宫内膜生长，短期内修复创面而止血。不知大家注意过没有，青春期的孩子雌激素往往并不低，有时可达~pg/ml左右,所以要用雌激素止血，使用的剂量一定要大于她本身体内所分泌的雌激素水平，才有可能止血，所以此时使用补佳乐每天要用到12或者18片等剂量，使用这么大剂量的雌激素，副反应也比较大，而且当血红蛋白升至正常后，最后还是要用孕激素撤退出血的。

青春期无排卵性异常子宫出血患者也可以使用复方短效口服避孕药，避孕药用于止血时最大剂量3片即可，加大剂量止血效果不明显而且副作用增加。如果用到3片仍然不能很好止血，就要高度考虑是否存在器质性病变；另外避孕药的使用分四级，一级没有任何限制：其中，年龄要求为月经初潮至40岁，体重指数小于30kg/m2。

更年期无排卵性异常子宫出血的患者：可以使用子宫内膜萎缩法，高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩，从而达到止血目的；也可以使用复方短效口服避孕药。指南明确指出，止血和调整月经周期时，对于更年期无排卵性异常子宫出血患者也可以使用复方短效口服避孕药，前提是排除心血管性疾病及血栓的高危因素，不吸烟的患者。

无排卵性异常子宫出血第一步的止血总结：当血红蛋白大于80g/L：使用子宫内膜脱落法；当血红蛋白小于80g/L时，青春期患者使用子宫内膜修复法或者复方短效口服避孕药；更年期患者使用子宫内膜萎缩法或复方短效口服避孕药。

2.刮宫术

年功血指南刮宫的指征是：年龄大于40岁，内膜厚度12mm，异常子宫出血病程超过半年以上可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜后刮宫；年我国功血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压肥胖糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚，回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对比两个诊刮术指征，新的指南建议：没有明显器质性病变，先用性激素治疗；如果高度怀疑子宫内膜病变，才建议去做诊刮术。

3.辅助治疗：使用氨甲环酸，丙酸睾酮，纠正贫血等。

第一步止血治疗后，即进入第二步调整月经周期。

(二)调整月经周期正常人月经中期当雌激素大于pg/ml并且持续50个小时以上，就会对LH产生正反馈作用，LH达到高峰，从而就会诱发排卵，排卵后产生孕激素。而排卵障碍的患者，在月经中期雌激素小于或即使大于pg/ml，却不能持续50个小时以上，就不能对LH产生正反馈作用，LH就达不到高峰，没有高峰就没有排卵，没有排卵就没有孕激素产生，子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现为不规则出血或子宫内膜病变。所以缺什么补什么，定期补充孕激素即可。

为了方便大家理解，以下是我总结的孕激素种类。孕激素有三大类：第一类是口服的孕激素：黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：黄体酮~mg/天，甲羟孕酮5~10mg/天，地屈孕酮10~20mg/天；使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生几率3~5%，10天发生几率2%，大于12天发生几率为0,可以看出补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜癌的发生；第二类是复方短效口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，其孕激素的活性是雌激素活性的十几倍，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期；第三类是曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗无排卵性异常子宫出血，保护子宫内膜。

如何调整月经周期呢？可月经后半周期使用孕激素，或复方短效口服避孕药，连用3~6个月，停药后观察，如果仍然不规则出血，因其病根我们有时是去除不了的，所以再使用3-6个月。

调整月经周期治疗时：青春期无排卵性异常子宫出血患者使用口服孕激素或复方短效口服避孕药；更年期患者使用孕激素或宫内放置曼月乐，最好不用口服避孕药，因为长期使用有血栓的风险。

总结：

无排卵性异常子宫出血治疗分2步：第一步止血，第二步调整月经周期。止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。在性激素治疗中有4种方法：子宫内膜脱落法、子宫内膜萎缩法、子宫内膜修复法和复方短效口服避孕药。

第一步止血：当血色素大于80g/L的无排卵性异常子宫出血患者使用子宫内膜脱落法；当血色素小于80g/L的无排卵性异常子宫出血中：对于青春期患者可以使用子宫内膜修复法或复方短效口服避孕药，更年期患者可以使用子宫内膜萎缩法或复方短效口服避孕药。

第二步调整月经周期：青春期无排卵性异常子宫出血患者使用孕激素或者复方短效口服避孕药；更年期患者使用孕激素或者宫内放置曼月乐。

此患者44岁，平时月经规律，此次已经11天仍然有出血，B超提示内膜1.3cm，首先要排除器质性病变、血液性疾病、妊娠相关疾病，目前暂考虑为排卵障碍的异常子宫出血AUB-O型。对照诊刮标准，可以先用性激素治疗，待撤退出血干净后复查超声了解子宫内膜厚度及内膜是否均匀，形态是否规则。如果患者存在器质性病变，使用性激素治疗后，仍然会有不规则出血，则须做宫腔镜检查及诊刮，所以不纠结。

此患者血红蛋白大于80g/L，使用子宫内膜脱落法，非常好。待黄体酮撤退出血干净后查B超，了解子宫内膜厚度及是否均匀，如果撤退出血以后内膜不均匀或仍然偏厚，则须要做宫腔镜检查。

江苏省太仓市妇幼保健院贾彤老师解答：

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年的功血指南内容大家已应用多年，而且治疗的方法经典，容易掌握，年的与其相比，已有所不同，在这里先指出一二：

1.诊断上：

新的指南当中建议不再使用功血，而使用FIGO的分类法区别为9种异常子宫出血，取每个相应疾病的首写英文字母，概括为器质性的PALM和功能性的COEIN，我们可以记忆“手中钱难久，良机息莫变，歃血无完卵，帛衣未可分”，这是上学时看港剧《大时代》中关于股市沉浮，有感写的打油诗：有的人手里难存下钱，良好的得利机会又难以揣测，破釜沉舟地不顾一切投入，穷(布)富(帛)不知道是不是马上就能区分开了，谐音就是异常子宫出血的分类，手掌(PALM)和钱币(COIN)共9样，“良机息莫变”为良性的子宫肌瘤(L)、腺肌症(A)和息肉(P)，M和E都是指内膜问题，M为内膜不典型增生或癌变，E为有排卵的月经周期，原发于内膜的异常，故合在了一些为“莫变”，变了就不好了，血和卵代表血液系统问题和排卵障碍，帛是丝绸，丰富多样的布料，衣是粗棉布，未分是不好分类，连起来说，因医源性导致的问题很简单，容易追查，而还有许多问题不好区别，只能放在未分类当中。在排除其它后，功血多归于排卵障碍(O)，指南中将其定义为“包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，主要由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期”，这个概念很好，容易识别，而原发于内膜局部异常(E)也可以归于此类，青春期的异常子宫出血多数是因性腺轴发育不完善导致的排卵障碍，亦有少数为内膜病变或血液类问题，如果确有超声可发现的内膜疑诊、药物治疗难奏效、初潮即开始月经过多等应行诊刮术或血液科会诊。在诊疗过程中我们要与时俱进，熟悉新的分类法，功血一词会逐渐被排卵障碍性异常子宫出血或类似的名词代替。

2.诊查思路上：

传统医学中有“病-证-症”的概念，病是指一个系统性的疾病，证是指在疾病发生发展的不同阶段或过程中出现病理和病理生理状态，而症指的是临床症状，诊查内分泌疾病时应注重“一元论”，尽量用一个病来解释整体问题，如果在临床当中看病人这个病也像那个病也像，说明对疾病的辨别和主要矛盾的识别是欠缺的；应注重临床症状，而不只是关心仪器检验，郁琦教授在讲座时曾说(原话记忆不清，大致是这个意思)妇科内分泌医生的成长有三阶段，一阶段是一头雾水，不知道怎么办，二阶段是唯性激素检测是从，忽略了病人，三阶段是全面结合，回归到患者身上。很多医生可能都会有此感受，传统医学的这个概念就给了我们很好的提示，注重患者的临床症状，不依赖诸多复杂检测，知道其证候所在，抓住主要矛盾，明确要解决的问题，达到医患都满意的平衡效果。因此在本病上我们首先要知道临床症状：月经和异常出血的模式。

3.月经和异常出血的模式上：我们可以用3-5-7规律来记忆，以28天为月经周期，一七为七，是正常经期规律，二七十四，是值排卵时，三七二十一，是黄体中期，四七二十八，是月经来潮，因此我们可以由此记忆异常出血模式，周期规律大于7天即为月经不规律，小于21天为月经频发，大于35天为月经稀发，经期大于7天即为经期延长，小于3天为过短，经量小于5ml为过少，5乘以16就是80，大于80ml为过多。

4.关于诊刮：

《妇产科学》第七、八版教材在《功能失调性子宫出血》章节第3条辅助检查第(7)条里“诊断性刮宫”时讲：其目的是止血和明确子宫内膜病理诊断。年龄35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜高危因素的异常子宫出血患者，应行诊断性刮宫明确子宫内膜病变。无性生活史的患者，若激素治疗失败或疑有器质性病变，应经患者或其家属知情同意后行诊刮术。

《妇产科学》的篇幅中，七版教材：适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血患者。八版教材：对于绝经过渡期及病程长的生育年龄患者应该首次按考虑使用刮宫术。对于无性生活史青少年，仅适用于大量出血且药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织者，不轻易做刮宫术，对于B型超声提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，以提高诊断准确率。

年的AUB指南中指出“子宫内膜不典型增生和癌变……确诊需行子宫内膜活检病理检查。对于年龄≥45岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素(如高血压、肥胖、糖尿病等)、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查，有条件者首选宫腔镜直视下活检。”，与年的指南相比较，更为明确，年龄由40岁放宽到了45岁，不但提及了内膜厚度(12mm)也注重影像形态改变，可见回声外不均匀；除长时间的不规则子宫出血外，还增加了内膜的高危因素和药物治疗效果不佳者两条。

ACOG在年《子宫异常出血伴排卵障碍管理指南》中按照年龄分为13~18岁，19~39岁和40岁到绝经三部分，13~18岁中少见内膜病变，但是并非绝然没有，发生病变的安全中有典型的2~3年不规则出血、肥胖和药物治疗效果不佳，所以提示我们对于未婚或没有性生活的女性，虽然不要轻易使用诊刮术，但若有这样的可疑因素，不应决然拒绝诊刮。内膜癌发生率在20~34岁和35~44岁中分别为1.6%和6.2%，在40~50岁中每10万妇女年有13.6~24例，70~74岁中则每10万妇女年升至87.3例，因45岁以下高分化瘤较多，且晚期病例少，故建议45岁以上的患者应常规诊刮。

5.治疗上：

年的指南重要强调的是诊断，治疗上仍是参照年的功血指南，可以相互参照。值得提出的是，(1)现在因复方短效口服避孕药(COC)无论是制剂还有配方都已有很大的进步，使用含炔雌醇35μg的COC，每天3次，共7天，是美国妇产科协会(ACOG)治疗育龄期女性急性子宫出血的推荐方法，可以参考。(2)葛秦生教授在其编写的书中提到“对青春期少女需要采用诱导排卵而使其逐渐建立有排卵月经，才算是完成治疗的目的。”说明的用法是3~6个月短期间断应用克罗米芬，观察BBT，这一作法现在会有一些不同的声音，随着PCOS的定义越来越深入人心，我们多采用了结合青春期女孩生活规律、学业压力和运动过度等情况，改善生活方式和定期孕激素补充，期望她们能够建立成熟规律的有排卵月经周期，必要时再使用复方短效口服避孕药来调整周期。

在一次讨论中，群友提出有的医生已经诊刮了，还给左炔诺孕酮，这到底是不是规范的？对于排卵障碍型异常子宫出血，诊刮术并不是单纯的止血术，虽然可以迅速止血，但是它的主要目的在于确认是否有内膜病变，而不是作为单纯的止血手段，也不需要频繁地操作。一定要遵循指南的指导原则，根据①年龄，②流血的时间及急缓程度，③子宫内膜的高危因素，④影像学的提示，⑤药物治疗的效果等因素，考虑诊刮使用的必要性，我们在临床中经常遇到在吸刮术后仍有不规则的出血，尤其是诊刮后没有后续治疗是临床工作中常见的问题，诊刮术后是应根据具体情况，若72小时仍不能止血，应继续进行止血治疗，而不宜期待。

在ACOG的指南中，认为孕激素和COC并没有随机对照试验证明它们之间有非常明显的区别，但是含左炔诺孕酮的IUD是适合上面各年龄组的有效方法，也简单易行，这一作法值得我们辩证地借鉴。

中医药也是治疗异常子宫出血的常用方法，从名称对应上来看，功血常对应于崩漏，传统医学用症状来描述疾病，血量多者为崩，少者为漏，除此外，还有按照月经的经量、经期和周期异常来命名的月经过多/过少、经间期出血、月经先期/后期功血等等。辨证选药是重点环节，“塞流、澄源与复旧”是崩漏的基本法则，与止血调周诱导排卵相对应，需要提出的是如果合并了子宫内膜的病变，中药的使用应该慎重，止血期应按证选方用药处理，止血后除了根据体质和证型论治外，还要考虑年龄和月经消长节律来综合处理，比如青春期的女性并非以生殖孕育为主要目的，亦非最佳年龄，传统医学中女性以七为节律，女子三七(21岁)“肾气平均”，四七(28岁)“筋骨坚，发长极，身体盛状”，而五七(35岁)“阳明脉衰，面始焦”，由此看来，女子在20岁~30岁之间是生育的好年华，所以青春期女性应以调经为主，使肾气渐充盛，促进生殖功能的成熟完善。生育期则通调肝脾肾治本，需要孕育的则解决调经种子的问题，不需要的则以维持心气-肾-天癸-冲任-胞宫轴的稳定性，保护生育能力。更年期患者，则重在颐养，防止复发，预防或及早发现恶变。另外根据月经周期中阴阳消长的节律变化，在止血后在不同的时段，或给予调补肝脾肾三脏从而养血调经，或在冲任满盛，胞宫充盈的情况下给予活血通经，疏瘀导滞。在此我们考虑渔和鱼的关系，仅提示了基本方法，没有给出方药。

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