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病例问答NO44太瘦月经频发且急于
病例病人25岁，已婚，G0P0，身高cm，体重42kg。初潮12岁，平素月经规则，周期28-30天，经期4-5天，经量中等，无痛经。近1年月经频发，周期17-25天，经量减少，经期1-2天。B超检查及內诊均无异常。月经第2天性激素：P1.00nmol/L，LH6.72U/L，FSH4.47U/L，雌二醇25pg/ml，PRL.87mIU/L，T1.93nmol/L。曾于月经第12天用黄体酮胶囊mg/d，共12天，治疗3个周期，停药后月经规律2月，之后又恢复原状，查甲功正常。患者雌激素低，需要补充雌激素吗？她想生育要求再次调月经，请问能诊断月经频发或排卵障碍吗？还有，听管理员老师讲要体重正常才会有正常月经，如果她短时间体重增不上去，又着急怀孕怎么办？BMI怎么算？
山西太原市妇幼保健院李艳老师解答：
首先我们来了解什么叫正常的月经，正常的月经要看：①月经频率，正常的月经频率是21-35天；②月经周期规律性，相邻月经周期天数相差不超过7天；③经期长度，正常的经期应该是3-7天；④经期出血量，对于月经规律有排卵的人来说，如果月经量小于5ml叫月经过少，大于80ml叫月经过多。月经要从这四个方面来看：频率、周期规律性、经期长度、还有经期出血量，以此来评判患者的月经是否规律。我们平时所谓的月经，必须是在月经中期，排卵后，产生孕激素，子宫内膜在孕激素的转化下剥脱出血才叫月经血。如果患者没有排卵，即为不正常月经，应该为不规则出血，此时则不能称之为月经。那么既然不能称为月经，也就谈不上月经过多或月经过少了。也就是说月经过少（月经量少于5ml）或月经过多（月经量大于80ml）的前提必须是患者有排卵。
患者25岁，月经不规律1年，月经第2天查性激素LH6.72IU/L，FSH4.47mIU/ml，雌二醇25pg/ml，此时雌激素低，但是不能称之为低雌激素血症，因为患者自己能来月经，或者使用黄体酮能来月经，雌激素低不是真正的低，此时卵泡发育比较慢，但是它会很快长起来，会后发制人，所以患者如果能来月经或者使用黄体酮能撤退出血，此时雌激素低不能称之为低雌激素血症，故不需要补充雌激素。在排除器质性病变后，目前考虑患者存在排卵障碍。
此时排卵障碍原因要考虑：
1.患者体重太轻，BMI是体重（公斤）除以身高的平方，此患者BMI为16.8kg/m2，我国行业标准规定的正常成人BMI正常在18.5~23.9kg/m2之间。太胖或者太瘦都会影响月经及怀孕，相对来说，太瘦比太胖对月经的影响更大。大家都知道我们的性激素来源于胆固醇，当机体太瘦处于应激状态时，将通过下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素刺激肾上腺系统，从而来平衡应激状态，在临床上出现闭经，消瘦，皮肤干燥等一系列症状。一般来说脂肪对月经的影响是非常重要的，身体脂肪含量小于17%就不能来月经，小于22%就不能维持正常月经。当体重过轻，脂肪含量过少时，通过协调，把仅存的能量用于心脑等重要脏器新陈代谢的需要。所以机体就要关闭一些功能，其中就把性腺轴功能关闭了，也就是说当我们脂肪太少，能量缺乏时，生命的维持是最重要的，而生育的问题此时就不重要了。从理论上讲，因为脂肪含量太少时，患者处于应激状态，此时可以促使下丘脑-垂体-肾上腺轴功能活跃，导致高皮质醇血症，但因为其体内受体减少，所以临床上没有高皮质醇的表现；促肾上腺皮质激素释放激素可直接抑制GnRH的释放，体重过轻对月经的影响取决于GnRH受抑制的程度，由轻到重的影响是：黄体功能不全，排卵稀发，无排卵，低促性腺激素性闭经。
2.多囊卵巢综合征导致的排卵障碍：患者目前为排卵障碍，虽然说体重太轻会导致排卵障碍，但也不能排除PCOS。多囊卵巢综合征的诊断标准：以前沿用鹿特丹标准，以下三项里面选二项，①月经不规律，月经稀发，排卵障碍；②高雄激素表现或高雄激素血症；③超声示卵巢多囊样改变。年我们国家颁布的诊断标准：把月经不规律，稀发排卵，排卵障碍作为诊断的必须条件，其余两项选一项，同时需要排除排卵障碍的疾病（如高催乳素血症，低促性腺激素性闭经，卵巢储备功能低下导致的月经紊乱，甲状腺功能异常等）及高雄激素疾病（如Cushing综合征，卵泡膜细胞增生症，先天性肾上腺皮质增生，分泌雄激素的肿瘤等）才能诊断为多囊卵巢综合征。这些诊断标准并没有把LH升高作为诊断的条件，是因为多囊卵巢综合征的患者有三分之一的人LH并不高，如果患者肥胖，产生瘦素抵抗，或严重的胰岛素抵抗时，可以影响LH的释放幅度，使其降低，从而这部分病人LH并不高。但是在日本多囊卵巢综合征诊断标准中确把LH升高作为诊断标准，所以在卵泡早期查性激素如果发现LH高（此患者基础性激素LH大于FSH），需要仔细查体及相关检查，排除是否存在PCOS。
高雄激素临床有3个主要表现：①多毛：多毛是指性毛增多，即女性不该长毛的地方长毛了，比如唇周、下颌、乳晕周围、脐下、耻骨联合上、大腿根部等长出粗硬的长毛；②痤疮：多发于面部，前胸，后背等处连续3个月的多发痤疮，因为痤疮的原因是高雄激素血症，故口服或外用传统治疗痤疮的药物效果不好，PCOS患者痤疮具有症状重、持续时间长、顽固难愈、治疗反应差的特点；③高雄激素性脱发：此脱发主要发生在头顶部，向前可延伸至前头部，但不侵犯发际，向后可延伸到后头部，但不侵犯后枕部，只是头顶部毛发弥散性稀少、脱落，它既不会侵犯发际，也不会光头。
卵巢多囊样改变的问题：超声下1侧或2侧卵巢内有2~9mm的卵泡数≥12个或卵巢体积≥10cm3，则可诊断为卵巢多囊样改变，需要在早卵泡期或无优势卵泡状态下行超声检查，如果有一个主卵泡直径大于1cm，或者有黄体存在，应该在下一个周期再来评估，最好做阴道超声（未婚女性可做直肠超声检查）。
此患者卵泡早期性激素LHFSH，如果单纯考虑体重过轻对月经的影响，一般LHfsh，所以此患者需要仔细查体及做相关检查，确定是否存在pcos。不管什么原因导致的排卵障碍，我们暂时可以不用细分，对症治疗即可。治疗方案：p=""/fsh，所以此患者需要仔细查体及做相关检查，确定是否存在pcos。不管什么原因导致的排卵障碍，我们暂时可以不用细分，对症治疗即可。治疗方案：
1.增重：因为体重太轻，脂肪含量太少会导致月经紊乱，所以增加体重是最主要的治疗方案，按照我国的行业标准，成人正常BMI要达到18.5~23.9kg/m2之间，需要把体重恢复到正常范围。对于40岁以下的育龄女性，BMI在18.5~22.9也许更为合适，与BMI大于23以上的女性相比较，无论是心血管疾病亦或代谢类问题发生会相对低，妊娠后的合并症也会减少。
2.当患者体重恢复正常后，再谈生育的问题。
3.患者为排卵障碍，没有排卵就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在单一雌激素的作用下，会导致不规则岀血或子宫内膜病变。缺什么，补什么，缺孕激素补充孕激素即可，此患者能来月经，表明不缺雌激素，故不需要补充雌激素。患者目前可以使用孕激素或者复方短效口服避孕药调整月经周期即可。
4.如果患者已确诊为多囊卵巢综合征，需要按PCOS治疗方案进行，待体重恢复正常后，代谢性疾病及高LH纠正后，给予促排卵治疗。
李艳，任职于山西省太原市妇幼保健院，妇保科主任，主攻妇科内分泌专业，同时负责妇产科网内分泌QQ及北京那家医院治疗白癜风最好治疗白癜风应到北京那家治最好
