江山易打不易守垂体瘤术后的内分泌治疗

病例分享：

患者女，54岁，主因“纳差、乏力2月余，突发意识模糊半小时”入院。患者垂体瘤术后3年，未规律复查。曾多次在乡镇卫生院以“低钠血症”补液治疗。入院患者BP66/46mmHg，意识淡漠，反应迟钝，生化显示存在严重的低钠低氯血症，考虑术后腺垂体功能减退未得到适当治疗进展至垂体危象。向病人家属解释后才追悔莫及!

医院内分泌科门诊诸如此类的患者数不胜数，在为患者扼腕的同时，呼吁垂体瘤术后一定要加强内分泌的复查！常言道，江山易打不易守。垂体位于丘脑下部的腹侧，为一卵圆形小体。是身体内最复杂的内分泌腺，所产生的激素不但与身体骨骼和软组织的生长有关，且可影响内分泌腺的活动。正是由于脑垂体的特殊性，垂体瘤并非手术之后就可以高枕无忧了。

垂体瘤根据能否合成和分泌有生物活性的激素，临床上将垂体瘤分为功能性瘤(包括泌乳素瘤、生长激素瘤、促肾上腺皮质激素瘤、促甲状腺激素瘤、混合瘤）和无功能瘤。功能性瘤过量分泌某种激素引起各种临床综合征；而肿瘤在垂体内生长，不论其是否有分泌功能，又可能因占位效应压迫正常垂体组织而影响其分泌功能。垂体瘤患者在进行手术或其它治疗前应详细评估其功能。

除泌乳素瘤外，手术是功能性垂体瘤和无功能大腺瘤的首选治疗方式，不但能够快速有效改善功能性瘤的高激素水平，同时可以解除肿瘤的占位效应，减少对正常垂体组织的压迫而助于垂体功能的恢复。

但是手术本身也可能对垂体造成刺激和损伤，引起垂体功能减退。因此，垂体瘤术后患者应常规进行垂体功能评估，明确高激素水平是否恢复及是否存在垂体功能减退。

多个文献及指南建议在术后3个月进行一次全面的垂体及靶腺功能的评估，功能减退的患者开始相应激素的替代治疗并终生随访；若垂体功能正常，以后除非有症状或合并其他情况如明显肿瘤残留、影像学随访提示复发等否则可以不再评估。但术后仍使用生长抑素等药物治疗时应随访垂体功能，如接收放射治疗者则应每年进行功能评估。

腺垂体功能情况的判断主要根据内分泌功能测定，包括激素的基础水平和各项内分泌功能试验。各轴功能评估及替代治疗方法分别叙述如下。

促肾上腺皮质激素（ACTH)缺乏（继发性肾上腺皮质功能减退）

下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的分泌具有明显的昼夜节律，晨8:00前后血皮质醇水平达到高峰，而午夜0点降到最低。国际上公认的诊断标准为:晨8：00血皮质醇3ug/dL可直接判定为肾上腺皮质功能减退，血皮质醇19ug/clL判定为肾上腺皮质功能正常，3ug/dL名血皮质醇名19ug/dL或临床怀疑皮质功能减退者需进一步行兴奋试验辅助诊断。

年1篇Meta分析指出，晨8:00血皮质醇5ug/dL时，存在肾上腺皮质功能减退的可能性92%；而13ug/dL时，皮质功能减退的可能性9%，建议可以将5ug/dL和13ug/dL分别作为诊断或排除皮质功能减退的2个切点，介于两者之间时行兴奋试验进一步诊断。这一标准在临床工作中更为实用。

一般来说，1天中其他时间段血皮质醇水平的诊断价值很小，但在急性疾病状态，任一时间点血皮质醇5ug/dL提示皮质醇绝对缺乏，5ug/dL≤F≤13ug/dL提示存在皮质功能减退可能性很大。

在众多评估肾上腺皮质功能的兴奋试验中，胰岛素耐量试验(ITT)是公认的诊断“金标准”，方法:静脉注射胰岛素0.1-0.15IU/kg，注射后15、30、45、60、90min采血测定血糖及血皮质醇水平，血糖2.2mmol/L提示低血糖诱发成功，皮质醇峰值18ug/dL(nmol/L)则可确诊为肾上腺皮质功能减退。

但是ITT具有一定的风险，不能用于老年人、缺血性心脏病和癫疴患者，整个试验过程需要医护人员的严密监测。特别注意在成功诱发低血糖后应即刻进食或补充葡萄糖纠正低血糖，同时继续各时间点的采血。

治疗ACTH缺乏的方法为补充生理剂量的糖皮质激素。药物选择以短效激素如氢化可的松或醋酸可的松为佳，如果不能获得也可选用泼尼松等中效激素，不推荐使用地塞米松。

一日总剂量为氢化可的松10~30mg，醋酸可的松12.5~37.5mg，分为2-3次口服，一般晨起2/3量，下午1/3量。目前尚无理想的实验室方法判断糖皮质激素补充剂量是否恰当。

另外需要注意的是，ACTH缺乏的患者出现发热、胃肠炎等疾病或应激情况时，糖皮质激素的替代剂量需要增加1?2倍，重大疾病或手术时往往需要静脉滴注氢化可的松~mg/d。

促甲状腺激素（TSH)缺乏（垂体性甲状腺功能减退）

与原发性甲状腺功能减退不同，TSH缺乏引起的甲状腺功能减退不能根据TSH的水平来进行诊断，因为此时TSH可以降低或正常，甚至因为循环中无生物活性的TSH增多而表现为轻度升高。术后TSH缺乏的诊断主要依据血清FT4水平低于正常参考范围。

手术应激和患者伴有其他慢性疾病状态时需要与低T3综合征相鉴别，TSH缺乏患者以FT4降低为主，而低T3综合征患者以FT3水平降低为主，并伴有反三碘甲腺原氨酸（rT3)水平升高。

TSH缺乏的替代治疗首选左旋甲状腺素钠片(L-T4)，也可以选择甲状腺片，小剂量开始，逐步加量，维持FT4在正常范围。调整剂量时的随访间隔为1个月或更长（L-T4半衰期7d)，多数患者需要的剂量范围为25~mg/d。

治疗过程中应定期随访FT3、FT4水平，不能将TSH作为疗效判断指标。如患者同时合并肾上腺皮质功能减退，则应先补充糖皮质激素，否则可能引发肾上腺皮质危象。

成人促性腺激素缺乏（垂体性性腺功能减退)

成人促性腺激素缺乏主要通过临床表现和血清性腺相关激素的基础水平进行诊断，LHRH兴奋试验的诊断价值有限，必要时可用于鉴别下丘脑性和垂体性性腺功能减退。另外，在诊断前需要排除高泌乳素血症的影响。

男性患者可根据晨9:00前后睾酮水平低于正常（10~12nmol/L)、同时FSH和LH正常或降低诊断促性腺激素缺乏，在不育症患者还可行精液检测以明确精子的活力。

绝经期女性患者FSH、LH低于正常参考范围即可诊断促性腺激素缺乏；而非绝经期女性的诊断标准为:月经稀发、闭经或雌二醇水平降低（pmol/L)，并且FSH、LH正常或降低。

促性腺激素缺乏患者的治疗方案因不同性别、不同年龄、不同的生育要求而不同。青春期女性可给予小剂量雌激素促进第二性征发育；雌孕激素人工周期疗法是育龄期女性最适当的选择，但不能恢复排卵；而对有生育要求者，可使用以下方案促排卵:HMG75IU/d逐渐加量至IU/d促进卵泡发育，检测卵泡直径达到16~18mm后给予HCG0IU促进排卵；绝经期女性一般不需替代治疗。

男性患者中，尚未发育的青少年可予小剂量雄激素促进性征发育，必要时给予HCG促进性腺发育；成年男子可通过雄激素制剂维持性功能。

成人生长激素缺乏（AGHD)

生长激素缺乏是垂体功能减退中最为常见的，但是在成人患者该症缺乏特异和明显的临床症状，虽然近年来多个国际内分泌学会对重组人生长激素替代治疗的获益及风险进行了多次分析讨论，并制定了一系列临床诊疗指南，但国内目前对该病的诊治尚无统一的标准或指南，替代率极低。

由于GH呈脉冲式分泌，不能根据基础GH值来诊断生长激素缺乏。血清IGF-1对AGHD的诊断具有一定参考价值。IGF-1低于年龄和性别相匹配的正常值范围，并排除其他因素的影响（如营养不良、肝脏疾病等）可诊断AGHD，但IGF-1正常不能除外生长激素缺乏。

绝大多数AGHD的确诊需要进行GH兴奋试验，但与儿童需要2种不同的兴奋试验才能确诊不同，通过一种兴奋试验的结果就可以进行诊断。

垂体瘤术后患者并发垂体前叶功能减退的发生率并不低，未治疗的垂体前叶功能减退严重影响患者的生活质量甚至生命。所以，垂体瘤的治疗需要内分泌科、神经外科等多个学科的相互合作，术前和术后的垂体功能评估和治疗非常重要。

医院内分泌科咨询；。

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