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附件常德市基本医疗保险特殊病种门诊管理
常德市基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法
为规范基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理，保障参保人员特殊病种门诊基本医疗需求，建立全市统一的基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理制度，根据《湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗和家庭病床管理暂行规定》（湘劳社发〔〕88号）、《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政发〔〕29号）、《常德市城乡居民基本医疗保险实施办法》（常政发〔〕17号）、《湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法》（湘人社发〔〕93号）等有关精神，结合我市实际，制定本办法。
一、总则
第一条本办法中的基本医疗保险是指城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）。
参保人员是指参加职工医保的城镇职工和参加居民医保的城乡居民。
基本医疗保险经办机构（以下简称“医保经办机构”）是指职工医保经办机构和居民医保经办机构。
特殊病种是指诊断明确、病情相对稳定、需长期在门诊治疗，并纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的重大疾病、慢性病、罕见病。
特殊病种门诊医疗待遇是指基本医疗保险统筹基金对少数病情较重、病程
较长、门诊医疗费用较大的特殊病种患者门诊医疗费用给予适当补助，以引导
参保人员合理选择门诊治疗，提高医疗保险基金使用效率。
第二条应当由职工医保支付的特殊病种医疗费用从职工医保统筹基金支付，职工医保特殊病种门诊医疗支出的统筹资金规模原则上控制在当年职工医保统筹基金预算收入的10%以内。
应当由居民医保支付的特殊病种医疗费用从居民医保特殊病种门诊统筹基金支付，居民医保特殊病种门诊医疗统筹资金规模原则上控制在当年居民医保基金总额的8%左右，年为50元/人。资金标准根据参保居民门诊医疗需求和居民医保基金运行情况适时调整，合理确定。
职工医保统筹基金和居民医保特殊病种门诊统筹基金分开建账管理，独立核算。
第三条特殊病种门诊医疗管理应遵循以下基本原则：
（一）坚持基金安全可控，合理确定病种；
（二）坚持统一纳入标准，严格准入程序；
（三）坚持定期复查病情，进行动态管理；
（四）坚持实行定额支付，费用合理分担。
第四条凡参加本市基本医疗保险并按规定足额缴费的参保人员，所患疾病在本办法规定的特殊病种范围内，且符合本办法规定的诊断纳入标准，经规定程序核准后享受相应的特殊病种门诊医疗待遇。
二、组织机构与职责
第五条市人力资源和社会保障局负责全市医疗保险特殊病种范围、待遇标准等政策的制定、监督和管理。
第六条各统筹地区人力资源和社会保障局（部门）负责组织本统筹区内参保人员特殊病种评审，并监督管理特殊病种待遇经办工作。
第七条在统筹地区人力资源和社会保障行政部门的领导下，各统筹地区设立医疗保险特殊病种评审专家委员会（以下简称“评审专家委员会”），负责本统筹地区参保人员特殊病种待遇核准。评审专家委员会设主任委员一名，由本统筹地区人力资源和社会保障局（部门）负责人担任，副主任委员两名，分别由本统筹地区职工医保和居民医保经办机构负责人担任，其余委员由具有副主任医师职称以上的临床医学专科医师、医院医保办负责人、医疗保险行政部门以及经办机构有关工作人员组成。评审专家委员会办公室设在本统筹地区人力资源和社会保障局（部门）相关部门中，负责具体组织实施参保人员特殊病种的待遇核准、管理评审专家库等日常工作。
第八条各统筹地区医保经办机构负责特殊病种患者门诊医疗管理、门诊医疗待遇落实、协议医药机构联网结算管理、信息统计分析等业务经办工作。
第九条各统筹地区可设立医疗保险特殊病种评审服务中心（以下简称“特殊病种评审服务中心”）。特殊病种评审服务中心设在本统筹区1－2家医院医保办，人员由医保办工作人员组成，负责参保人员特殊病种的申请受理、资料初审和协助组织评审等日常工作。
第十条市本级职工医保作为一个统筹单位，由市人力资源和社会保障行政部门和市医疗保险处等部门按照以上职责分工，管理和经办市本级职工医保特殊病种相关工作。
三、范围及纳入标准
第十一条特殊病种包括：1.恶性肿瘤（门诊放疗、化疗、康复治疗）；2.慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）；3.肝脏、肾脏、异基因造血干细胞移植术后的抗排异治疗；4.高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾、眼并发症之一）；5.糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一）；6.冠心病；7.脑血管意外（包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血）后遗症康复治疗；8.血友病；9.精神分裂症；10.肺结核；11.系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一）；12.慢性再生障碍性贫血；13.肝硬化（失代偿期）；14.苯丙酮尿症（PKU限0-14岁）；15.帕金森氏病；16.肺心病（出现右心衰者）；17.风湿性心脏病（心功能Ⅲ级）；18.哮喘或喘息性支气管炎；19.类风湿性关节炎；20.慢性活动性肝炎；21.原发性血小板减少性紫癜；22.多发性硬化症；23.重症肌无力；24.肝豆状核变性；25.多发性骨髓瘤；26.系统性硬化病；27.中枢神经系统脱髓鞘疾病；28.垂体瘤；29.克隆病；30.癫痫；31.慢性心力衰竭；32.阿尔茨海默病（老年痴呆）；33.泛发型银屑病；34.慢性丙型肝炎；35.儿童脑瘫康复治疗（1-7岁）；36.肺动脉高压；37.地中海贫血；38.慢性阻塞性肺疾病；39.晚期血吸虫病（非工伤）；40.尘肺病（非工伤）；41.普瑞德威利综合症（小胖威利症）。不在上述范围以内，但原来已经享受的特殊病种患者，可按原待遇标准继续执行。
第十二条参保人员所患特殊病种病情诊断必须符合规定的纳入标准，才能纳入医疗保险基金支付范围，按规定申请享受特殊病种门诊医疗待遇。纳入标准见附件1。
四、医疗待遇标准
第十三条特殊病种门诊医疗费用支付限额及支付比例，全市统一确定，并根据基本医疗保险基金运行情况适时调整。
第十四条特殊病种门诊医疗费用支付限额按病种及险种设置，具体见附件2。
第十五条除恶性肿瘤第一年、肾功能衰竭（门诊血液透析治疗）和肝脏、肾脏、异基因造血干细胞移植术后的抗排异治疗外，其余特殊病种的患者住院治疗期间，暂停享受特殊病种门诊医疗待遇，相应扣减特殊病种门诊医疗费用支付额度。按住院次数扣减，每住院一次扣减一个月的支付额度，单次住院超过一个月的，当次住院按实际月数扣减。
第十六条参保人员同时患几种特殊病种疾病的，经评审后符合纳入标准
的，按支付限额最高的病种标准执行。
五、核准程序
第十七条评审核准程序包括：申报、初审、评审、复核四个步骤。
第十八条申报。参保人员向本统筹地区特殊病种评审服务中心申请特殊病种门诊医疗待遇，并按规定提交相应的资料：
（一）《常德市基本医疗保险特殊病种门诊医疗待遇评审表》，具体见附件3；
（二）本人的居民身份证原件、复印件或社会保障卡原件、复印件，本人近期2张1寸免冠照片；
（三）医院或医院确诊的住院病历、门诊病历、检查化验报告等资料复印件，医院病案管理部门盖章确认。
第十九条初审。特殊病种评审服务中心对参保人员的申报资料进行初审。特殊病种评审服务中心对照特殊病种纳入标准，根据申请人病情、检查结果和既往病历资料等，对符合特殊病种纳入标准的签署初审意见，必要时可要求申请人进行相关检查，并由相关临床专科副主任以上医师制定特殊病种诊疗方案；对近半年内在省级定点医疗机构相关临床专科住院治疗或经转诊到省外部（省）属医疗机构的国家重点临床专科住院治疗、已经确诊的参保人员，有关资料齐全、真实（原则上与异地住院报销资料要求相同），符合特殊病种纳入标准的，可不再重复进行相关检查。对明显不符合申报条件的予以退回，并做好政策解释说明。
第二十条评审。评审专家委员会办公室根据申报人数，合理确定评审期限（原则上为一个季度评审一次），组织评审专家集中对通过特殊病种评审服务中心初审的参保人员申报资料进行评审。评审符合条件的，报评审专家委员会主任委员批准，由评审专家委员会办公室签发《常德市基本医疗保险特殊病种就医证》（以下简称“就医证”），并注明人员信息、证件编号、特殊病种名称、支付限额以及待遇期限等信息。就医证编码全市统一，具体规则见附件4。
第二十一条复核。医保经办机构应对评审专家委员会核准的参保人员名单以及病种、限额等门诊医疗待遇等情况进行复核，并及时录入基本医疗保险管理信息系统。评审专家委员会办公室在医保经办机构复核后再发放《就医证》。
第二十二条特殊病种患者从评审专家委员会核准的下月起享受特殊病种门诊医疗待遇。
第二十三条建立特殊病种患者动态管理和退出机制。根据管理工作需要，各统筹地区要定期组织特殊病种门诊医疗待遇资格复审、待遇复核。特殊病种患者当年同病种住院的，可由医保经办机构直接进行待遇复核。
第二十四条参保人员按本办法第二十一条评审核准以后在本市范围内跨统筹地区、跨险种异动的，其特殊病种待遇资格互认。
第二十五条因特殊病种评审诊断（含复审）需要发生的相应检查费用由参保人员负担，直接支付给医院。
第二十六条特殊病种专家评审等有关工作经费，列入同级财政预算。严禁从医疗保险基金中列支，严禁向参保人员收取费用。
六、门诊就医购药管理
第二十七条特殊病种门诊医疗支付限额额度实行按年度核定，按月管理，不跨年度累计使用。
第二十八条实行特殊病种门诊就医购药协议管理。特殊病种患者应持《就医证》以及相关证件（居民身份证或社会保障卡）在统筹地区公布的特殊病种门诊协议医药机构就诊、购药（异地安置人员除外）。
第二十九条特殊病种患者应在协议医疗机构相关临床专科就诊。临床专科医师应当合理诊疗，并在《就医证》上详实记录患者病情、检查、治疗、用药情况。特殊病种患者凭临床医师处方可在特殊病种门诊协议药店购药，也可在二级以上协议医疗机构门诊治疗或购药。
第三十条超过特殊病种门诊医疗支付限额标准，超出特殊病种治疗范围等情形发生的不合理费用，不得纳入特殊病种门诊医疗费用支付范围。
七、医疗费用结算管理
第三十一条医疗保险经办机构应结合特殊病种门诊医疗管理特点，按照
布局合理、方便患者就医购药、相对集中管理的要求，按程序合理确定特殊病
种患者就医购药的协议医药机构。要切实加强对协议医药机构的协议管理，加
强对特殊病种患者常用药品使用情况及价格进行重点监测、统计分析。医疗保
险经办机构与协议医药机构签订的医疗服务协议，报同级人力资源和社会保障
行政部门备案。
第三十二条协议医药机构应严格执行基本医疗保险政策，认真履行服务协议，为特殊病种患者提供合理、必要、优质的医疗服务。
第三十三条慢性肾功能衰竭（门诊血液透析治疗）实行协议医疗机构按单病种包干结算方式管理。
慢性肾功能衰竭（门诊血液透析或腹膜透析治疗）患者（以下简称“患者”）须到二级以上单病种包干结算协议医疗机构进行门诊治疗的，在月总费用（特殊病种限额）内按比例支付自付费用。
血液透析（含滤过）的月总费用包括血液透析费和常用的药品费（普通肝素钠注射液、低分子肝素注射液、铁剂、生理盐水、促红素注射液等）、血液透析所需材料费（透析管道、透析针、透析器、透析液等）、血液监测及相关常规检查检验费。
腹膜透析的月总费用包括透析液、常用药品、常规检查检验费、腹膜平衡试验等费用，不包含发生并发症住院治疗费用。治疗患者实际发生的费用低于月总费用时，按实际费用和规定的比例支付自付费用。
患者因异地安置或个人原因不愿意到包干结算协议医疗机构就诊的，其血液透析费用凭相关资料到统筹地区医保经办机构按规定报销。
患者需住院治疗的，原则在指定的单医院住院，住院期间所发生血液透析（含滤过）费用不纳入住院费用结算。
第三十四条医保经办机构应与协议医药机构实现联网结算。特殊病种患者在协议医药机构发生医药费用，只需交纳按政策规定的自负部分，其余属于由基本医疗保险基金支付范围的部分，由医保经办机构与协议医药机构定期直接结算。
第三十五条特殊病种患者在未实现联网结算的二级以上协议医疗机构门诊治疗或购药的费用先由特殊病种患者全额支付，凭相关资料到统筹地区医保经办机构按规定报销。
第三十六条特殊病种患者长期居住外地且办理了异地安置登记手续，或因病情需要且经医保经办机构备案，在外地二级以上医疗保险协议医疗机构发生的特殊病种治疗费用，凭相关资料到统筹地区医保经办机构按规定报销。
第三十七条特殊病种患者到医保经办机构报销门诊费用所需资料如下：
（一）符合国家规定的电脑机打发票，须有特殊病种患者姓名、药品种类、金额和发票专用章。
（二）电脑打印购药详单或者处方单，须有特殊病种患者姓名、药品种类和金额（大、小写均完整）。
（三）《就医证》及社会保障卡。
八、监督管理
第三十八条各统筹地区人力资源和社会保障局（部门）要加强对医保经办机构、评审专家委员会和特殊病种评审服务中心相应工作的监督和管理。
第三十九条评审专家委员会特殊病种评审工作应坚持客观、公平、公正的原则，主动接受人力资源和社会保障等部门的监督。评审专家委员会办公室要规范档案管理，将参保人员申报、评审资料及时立卷归档、备查。
第四十条医保经办机构要根据特殊病种门诊医疗统筹管理的特点和工作需要，进一步完善基本医疗保险管理信息系统，提高特殊病种门诊医疗管理信息化水平，进一步完善医疗服务协议，落实特殊病种门诊医疗待遇。要切实加强对医药机构的协议管理，对特殊病种患者常用药品及价格进行重点监测、统计分析。要加强对特殊病种人员管理，实行定期复查的动态管理。及时清理已死亡以及病情康复、不再符合特殊病种纳入标准的人员信息，并报评审专家委员会办公室备案。
第四十一条协议医药机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取特殊病种门诊医疗保险资金支出的，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定，责令退回骗取的医疗保险基金，处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款；解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
第四十二条参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险特殊病种门诊医疗待遇的，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，责令退回骗取的医疗保险基金，处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款。
第四十三条评审专家、有关国家工作人员在特殊病种门诊医疗管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法依规处理。
九、附则
第四十四条参保人员符合使用大病保险特殊药品条件的，暂按《湖南省大病保险特殊药品支付管理办法（试行）》（湘人社发〔〕27号）、《关于湖南省大病保险特药管理服务有关问题的通知》（湘人社发〔〕44号）执行，享受特药医疗待遇期间（按自然年度计算）不同时享受该病种特殊病种门诊医疗待遇。本办法实施之前已同时享受特殊门诊和大病保险特殊药品待遇的，当年可按原待遇标准继续执行。
第四十五条本办法自年5月1日起施行。
附件：1.特殊病种范围和纳入标准
2.特殊病种门诊医疗费用支付限额标准及支付比例
3.常德市基本医疗保险特殊病种门诊医疗待遇核准
4.常德市特殊病种就医证编号规则
附件1
特殊病种范围和纳入标准
一、恶性肿瘤（门诊放疗、化疗、康复治疗）
1.有明确的恶性肿瘤病史资料；
2.提供病理组织学或骨髓细胞形态学或可靠的肿瘤标志确
诊报告；
3.近期治疗的指征须有下列之一：①处于肿瘤切除术后三年内或一年内进行了放化疗治疗的；②恶性肿瘤术后三年以上或近一年内未作放化疗者须有最新影像学或病理组织学证明复发、加重及转移。
二、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）
1.有慢性肾脏病病史资料；
2.近期三个月内检查肾小球滤过率（或肌酐清除率）20ml/min，血清肌酐μmol/L，尿素氮20mmol/L。
3.有需要长期透析指征。
三、肝脏、肾脏、异基因造血干细胞移植术后的抗排异治疗1.有明确的病史资料；
2.有肝脏、肾脏、异基因造血干细胞移植术住院病历资料；
3.有需要长期坚持服药的医嘱。
四、高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾、眼并发症之一）1.有一年以上高血压病史；
2.有下列情形之一者：
（1）心脏并发症须有两项：①近半年内有心衰并心功能Ⅲ级的住院病历资料；②半年内的心电图、X线或超声心动图检查证实有明显左心室扩大。
（2）脑并发症须有两项：①有脑出血、脑梗塞等住院病历资料；②有一年内脑出血或脑梗塞等CT或MRI结果证明。
（3）肾脏并发症须有三项：①有肾功能不全的病史资料；②有近三个月内血清肌酐Scr＞μmol/L的检验单；③有近三个月内尿素氮BUN＞14.3μmol/L的检验单。
（4）眼并发症须有两项：①有既往病史以及近三个月内有眼底出血或渗出，或有视神经乳头水肿的病历资料证明；②有眼底荧光素造影阳性证据。
五、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一）1.有明确的糖尿病病史资料；
2.合并感染是指目前有下肢感染（溃烂或坏疽，迁延半年以上）。
3.心脏并发症须有两项：①近半年内检查心功能Ⅲ级；②近半年内心电图或X线或超声心动图检查证实有左心室扩大。
4.肾脏并发症须有三项：①有进入肾功能不全期病史资料；
②有近三个月内血清肌酐Scr＞μmol/L的检验单；③有近三个月内尿素氮BUN＞14.3mmol/L的检验单。
5.眼并发症须有两项：①有眼底检查符合糖尿病视网膜病变的病史资料；
②有近半年内荧光素眼底造影检查资料。
6.神经并发症须有两项：①有一年以上多次周围神经病变病史资料；②有近半年内肌电图检查资料。
六、冠心病
1.有明确的冠心病病史和反复胸闷、心前区不适、心绞痛发作等典型的临床表现；
2.冠状动脉造影显示有冠脉狭窄；
3.还至少具备以下其中一项：①有近半年内心功能Ⅲ级以上的住院病历资料，有近半年内心电图和超声心动图检查证实有明显的左心室扩大；②有急性或亚急性心肌梗塞病史，住院治疗后好转且出院后需连续门诊治疗；③有严重心律失常（如快慢综合症、多发多源性室性早搏、室性心动过速、三度房室传导阻滞）；④不稳定型心绞痛者近半年内反复发作，并有心电图异常
4.放置支架、起搏器等内置材料的可以纳入。
七、脑血管意外（包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血）
后遗症康复治疗
1.有一年内发生脑血管意外住院病历资料；
2.有颅脑CT或MRI的检查显示有出血或梗塞的表现；
3.有脑血管意外住院治疗后未恢复的明显后遗症，包括运动障碍、语言障碍、智力障碍、视力障碍等。其中合并全瘫的要求肌力0-1级；合并语言运动障碍的要求肌力2-3级，语言仅发单音节。
八、血友病
1.有明确的血友病门诊或住院病历资料；
2.有家族史，或自幼有自发出血或轻微创伤后出血倾向；
3.有关节、肌肉或深部组织器官出血的依据；
4.实验室检查：①凝血象检查见凝血时间延长(轻型可正常)，凝血酶原消耗不良(约占70％患者)；②凝血因子测定异常。
九、精神分裂症
1.符合CCMD-Ⅲ精神分裂症的诊断标准；
2.经两名精神医学专科医师（其中一名具有副主任医师以上
职称）确诊，并符合下列之一者：
1）病情不稳定、复发倾向明显、住院治疗两次及两次以上
者；
2）病情迁延不愈，病程≥3年的；
3.住院治疗1次以上，且病程2年以上。
十、肺结核
1.有明确的肺结核（含浸润型肺结核、耐多药肺结核）门诊
或住院病历资料；
2.有肺结核的明确诊断（有X线片或CT检查报告）；
3.有近期治疗的指征：出院后一月的X线片或CT检查提示
或者痰结核杆菌培养阳性；
4.耐多药肺结核须有2种或以上抗结核药耐药试验阳性。
十一、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一）
1.有明确的系统性红斑狼疮病史资料，符合“ARA”系统性红斑狼疮诊断标准；
2.心脏并发症须有两项：①有近三个月内心功能不全，心功能Ⅲ级的病史资料；②有近半年内心电图、X线或超声心动图检查异常。
3.肺并发症：有近三个月内肺部的X线检查异常。
4.肾脏并发症须有三项：①有近期肾功能不全病史资料；②有近三个月内血清肌酐Scr＞μmol/L的检验单、尿素氮BUN＞14.3μmol/L的检验单。
5.脑并发症须具有两项：①有近半年内狼疮脑病的住院病历资料；②脑脊液检查或CT或MRI检查异常。
6.血液系统并发症须有三项：近三个月内白细胞计数3.0×/L；②近三个月内血红蛋白70g/L；③近三个月内血小板计数60×/L。
十二、慢性再生障碍性贫血
1.有再生障碍性贫血（严重贫血，伴有出血、感染和发热）
2年以上的病史；
2.有近三个月内血象检查提示全血细胞减少，网织红细胞绝
对值减少；
3.近三个月内骨髓象检查提示增生低下，骨髓小粒非造血细
胞增多；
4.近三个月内血象提示处于治疗期。
十三、肝硬化（失代偿期）
1.有肝硬化的明确诊断病史资料（含有肝脾B超或CT检
查）；
2.有食道或胃底静脉曲张或腹水的证据，以及B超提示门静脉内径≥15mm；
3.近半年内间隔一月以上两次肝功能检查有肝硬化明显异常指征（须至少符合有其中两项：①ALT＞正常2倍；②Bil（μmol/L）＞34.2，③A/G＜1.2）
4.符合下列条件之一的：①曾有肝昏迷发作病史资料；②伴有脾亢：血小板＜70×/L，白细胞＜3.0×/L，持续1年以上。
十四、苯丙酮尿症（PKU限0-14岁）
1.有明确的苯丙酮尿症病史资料；
2.尿苯丙酮酸试验阳性，血苯丙氨酸测定大于μmol/L；
3.有需要长期坚持服药治疗的医嘱。
十五、帕金森氏病
1.有明确的帕金森氏病病史（2年以上）资料；
2.符合临床表现：(1)运动减少：启动随意运动的速度缓慢。疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低；(2)至少存在下列1项特征：①肌肉僵直；②静止性震颤4～6Hz；③姿势不稳(非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成)；
3.头部CT检查显示有颅内病变，支持本病诊断；
4.住院或门诊病史资料证明需要长期治疗。
十六、肺心病（出现右心衰者）
1.有慢性支气管炎、肺气肿或其他胸、肺、肺气管疾病病史；
2.近三个月内检查有肺动脉高压、右心室扩大的X线或心电
图或超声心动图或心电向量图检查资料；
3.有近半年内右心功能不全、心功能Ⅲ级或反复浮肿的住院
病历资料。
十七、风湿性心脏病（心功能Ⅲ级）
1.有明确的风湿性心脏病病史；
2.有近半年内心功能Ⅲ级以上的住院病历资料；
3.有近半年内超声心动图证实心脏瓣膜有明显的关闭不全
或狭窄，同时有心室或心房扩大。
十八、哮喘或喘息性支气管炎
1.有哮喘或喘息性支气管炎住院病历资料；
2.上年度因哮喘或喘息性支气管炎住院三次以上，或经常需
要用支气管舒张剂或每日吸入糖皮质激素。
十九、类风湿性关节炎
1.有符合类风湿性关节炎诊断标准的病史资料；
2.当前处在活动期的依据须有两项：①类风湿因子阳性伴有血沉异常或抗O阳性；②X线片手部照片有骨质浸蚀或脱钙。
二十、慢性活动性肝炎
1.有明确的慢性活动性肝炎确诊的病史资料；
2.须有HbsAg持续阳性超过6个月的资料；
3.在非住院时，有近半年内间隔1月两次以上肝功能检查报告，提示至少有一项异常：①ALT＞正常2倍；②Bil(μmol/L)＞34.2；③A/G＜1.2）。
二十一、原发性血小板减少性紫癜
1.有符合原发性血小板减少性紫癜诊断标准的病史资料（骨髓细胞学检查及脾脏B超阳性证据）；
2.近三个月内两次以上血小板检查检查提示血小板＜
50×/L。
二十二、多发性硬化症
1.有明确的多发性硬化门诊或住院病历资料（含脑脊液检查、诱发电位检查、MRI检查结果）；
2.病程中两次典型发作并有两个分离病灶的证据或者病程中一次典型发作，有一个分离病灶的证据，同时有脑脊液IgG异常。
二十三、重症肌无力
1.明确的重症肌无力住医院诊断证明；
2.近三个月内肌电图报告支持重症肌无力诊断；
3.符合下列其中一项：
①典型临床症状；
②抗胆碱酯酶药物试验阳性；
③血清抗AchR抗体阳性；
4.有需要长期坚持服药的医嘱。
二十四、肝豆状核变性
1.明确的肝豆状核变性的住院或门诊资料（包括头部CT、MRI异常、血清CP降低、肝功能异常、K-F环阳性）；
2.有以下临床表现之一：①突出的椎体外系症状；②智能障
碍或精神异常；
3.近半年内的头部CT或MRI检查资料异常。
二十五、多发性骨髓瘤
1.有明确的多发性骨髓瘤病史资料（如骨骼破坏、髓外浸润、感染、出血、肾功能损害，X线检查或99MTc-MDP骨显像结果）；
2.骨髓象检查提示骨髓中浆细胞＞15%，且有形态异常；
3.有溶骨病变或广泛的骨质疏松或者血清中有大量M蛋白或尿中本周氏蛋白＞1g/24h。
二十六、系统性硬化病
1.符合系统性硬化症肢端型和弥漫型诊断标准；
2.有消化、心血管、呼吸、肾脏并发症之一：
（1）消化道并发症须同时具有二项：
①吞咽困难、舌活动受限及其住院或门诊病史资料；
②X线食道、胃肠道蠕动消失。
（2）心血管并发症须同时具有二项：
①近半年内有心包炎或心肌炎或心内膜炎的住院病史资料；
②有心电图、心脏X线、超声心动图检查异常依据。
（3）呼吸道并发症须同时具有三项：
①进行性呼吸困难住院病史资料；
②X线广泛性肺间质纤维病变报告单；
③肺功能测定异常。
（4）肾脏并发症须同时具有三项：
①进入肾功能不全期住院或门诊病史资料；
②近三月内血清肌酐SCR＞ìmol/L检验单；
③近三个月内尿素氮＞14.3mmol/L检验单。
二十七、中枢神经系统脱髓鞘疾病
1.有明确的中枢神经系统脱髓鞘疾病住院或门诊病史资料
（包括视神经脊髓炎、弥漫性硬化）；
2.近半年内头部CT、MRI的检查结果符合该诊断；
3.有需要长期坚持服药治疗的医嘱。
二十八、垂体瘤
1.有明确的垂体瘤门诊或住院病历资料；
2.有多种激素分泌异常的临床表现；
3.有关血液垂体激素水平测定大于正常高值；
4.头部CT或MRI检查显示有颅内病变。
二十九、克隆病
1.有近半年内克隆病门诊或住院病历资料（慢性、反复腹痛、
腹泻、腹块及直肠肛周病变的病史）；
2.有近半年内消化道钡餐和（或）结肠镜及组织活检结果：镜检发现病变呈节段性分布，线状溃疡、粘膜铺路石样改变，粘膜活检发现非干酪样肉芽肿；
3.有需要长期坚持服药治疗的医嘱。
三十、癫痫
1.有癫痫反复发作的门诊或住院病历资料；
2.近半年内脑电图检查出现癫痫波；
3.抗癫痫药物治疗有效，有需要长期坚持服药治疗的医嘱。
三十一、慢性心力衰竭
1.有明确的器质性心脏病病史资料；
2.体查须有两项：①原发性心脏病的各种体征；②左心衰和（或）右心衰的阳性体征；
3.影像学检查：除基础疾病X线征象外，左心衰竭有肺门影增大及肺纹理增粗等肺淤血及左心室扩大征象；右心衰竭时右心室扩大，上腔静脉增宽的表现。
三十二、阿尔茨海默病（老年痴呆）
1.有明确的阿尔茨海默病（老年痴呆）门诊或住院病历资料（需记载有病情和治疗方案）；
2.符合阿尔茨海默病（老年痴呆）症状标准：（1）符合器质性精神障碍的诊断标准；（2）全面性智能性损害：①记忆损害（学习新知识或回忆既往掌握的知识能力受损），②至少存在以下1项认知功能损害：失语（言语障碍）、失用（运动功能正常但不能执行有目的的活动）、失认（感觉功能正常但不能识别或区分感知对象）、执行功能障碍（如：计划、组织、推理和抽象思维能力）；（3）（2）①和（2）②项的认知功能缺损导致明显的社会或职业功能损害，并显著低于病前水平；（4）缓慢起病，认知功能进行性下降；（5）排除其他中枢神经系统疾病、躯体疾病和药物滥用所致痴呆；（6）认知功能损害不是发生在谵妄期；（7）认知功能障碍不能用其他轴I的精神障碍（如抑郁症和精神分裂症）解释。
3.严重标准：日常生活和社会功能明显受损。
4.病程标准：起病缓慢，病情发展虽可暂停，但难以逆转。
5.排除标准：排除脑血管病等其他脑器质性病变所致智能损害、抑郁症等精神障碍所致的假性痴呆、精神发育迟滞，或老年人良性健忘症。
6.医院提供的脑CT或MRI检查报告。
7.具备开展神经内科或精神病专科诊疗资格的三级甲等医
院出具的疾病诊断证明书。
三十三、泛发型银屑病
1.有明确的泛发型银屑病门诊或住院病历资料；
2.有反复发作的局部或者全身症状，有银白色鳞屑、薄膜现
象、点状出血等典型的临床表现；
3.近三个月内病理检查符合银屑病改变。
三十四、慢性丙型肝炎
1.有明确的慢性丙型肝炎确诊病历资料；
2.HCVRNA阳性（高于检测上限）和（或）转氨酶升高；
3.抗病毒治疗药物有效；
4.有慢性丙型肝炎治疗方案。
三十五、儿童脑瘫康复治疗（1-7岁）
1.有脑性瘫痪的门诊或住院病历资料；
2.符合下列情形之一：
①患儿的脑瘫粗大运动功能分级系统（GMFCS）为Ⅱ级或
Ⅱ级以上;
②患儿合并多重障碍（合并2个或2个以上的伴随障碍）;
③GMFCS分级为Ⅰ级、首次就诊的脑瘫患儿，为制定训练
处方并观察疗效的。
三十六、肺动脉高压
1.有明确的肺动脉高压（含先天性心脏病、硬皮病、系统性红斑狼疮、干燥综合症四类疾病相关的肺动脉高压）门诊或住院病历资料；
2.临床诊断为WHO功能分级Ⅱ级-Ⅳ级的肺动脉高压（WHO第1组）；
3.右心导管检查：静息状态下，平均肺动脉压≥25mmHg，肺毛细血管楔压≤15mmHg；或超声心动图检查：肺动脉收缩压≥40mmHg。
4.有需要长期坚持服药治疗的医嘱。
三十七、地中海贫血
1.有明确的贫血病史资料；
2.a地中海贫血：地中海贫血特殊面容；实验室检查结果显示外周血象呈小细胞低色素性贫血，骨髓象呈红细胞系统增生明显活跃。HBF含量明显增高，大多0.40；颅骨X线片可见颅骨内外板变薄，板障增宽，在骨皮质间出现垂直短发样骨刺。
3.á地中海贫血：实验室检查结果显示外周血象和骨髓象的改变类似重型a地贫；红细胞渗透脆性减低；变性珠蛋白小体阳性；HbA2及HBF含量正常。包涵体生成试验阳性。
三十八、慢性阻塞性肺疾病
1.有慢性咳嗽、咳痰、气喘病史在两年以上；慢性支气管-
肺组织、胸廓或肺血管病变的病历记录；
2.肺功能检查：FEV1/FVC70%，FEV1≤50%预计值；
3.X线、ECG、CT等检查排除其他疾病。
三十九、晚期血吸虫病（非工伤）
1.有居住在流行区或曾到过流行区有多次疫水接触史；
2.临床有门脉高压症状、体征，或有结肠肉芽肿或侏儒表现；
3.粪检找到血吸虫虫卵或毛蚴，或肠活检发现血吸虫虫卵。
4.没有认定为工伤，没有享受工伤保险待遇。
四十、尘肺病（非工伤）
1.有明确的粉尘接触史；
2.有咳嗽、咳痰、胸闷、气促、胸痛等尘肺病临床表现；
3.胸片有达到尘肺诊断标准的改变；
4.排除其他肺部类似疾病。
5.没有认定为工伤，没有享受工伤保险待遇。
四十一、普瑞德威利综合症（小胖威利症）
1.有明确的普瑞德威利综合症（小胖威利症）病史；
2.有严重肥胖、性发育不良、智力轻度低下、特殊面容等典
型临床表现；
3.有分子遗传学确诊报告。
附件2
序号特殊病种名称小类支付限额支付比例职工医保居民医保1恶性肿瘤（门诊放疗、化疗、康复治疗）第一年元/年元/年70%第二年元/年元/年70%第三年0元/年元/年70%第四年元/年元/年70%五年以上元/年元/年70%2慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)血液透析元/月元/月90%医院血液透析元/月元/月90%医院腹膜透析3元/月3元/月90%3肝脏、肾脏、异基因造血干细胞移植术后的抗排异治疗首次3元/月3元/月90%二次元/月元/月90%4高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾、眼并发症之一）元/年元/年70%5糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一）元/年元/年70%序号特殊病种名称小类支付限额支付比例职工医保居民医保6冠心病元/年元/年70%7脑血管意外（包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜合并全瘫元/年元/年下腔出血）后遗症康复治疗语言障碍元/年元/年8血友病元/年元/年9精神分裂症元/年元/年10肺结核元/年元/年11系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一）元/年元/年70%12慢性再生障碍性贫血元/年元/年70%13肝硬化（失代偿期）元/年元/年70%14苯丙酮尿症（PKU限0-14岁）1元/年70%15帕金森氏病元/年元/年70%16肺心病（出现右心衰者）元/年元/年70%17风湿性心脏病元/年元/年70%（心功能三级）18哮喘或喘息性支气管炎元/年元/年70%19类风湿性关节炎元/年元/年70%20慢性活动性肝炎元/年元/年70%21原发性血小板减少性紫癜元/年元/年70%22多发性硬化症元/年元/年70%23重症肌无力元/年元/年70%24肝豆状核变性元/年元/年70%25多发性骨髓瘤第一年元/年元/年70%第二年元/年元/年70%第三年0元/年元/年70%第四年元/年元/年70%五年以上元/年元/年70%26系统性硬化病元/年元/年70%27中枢神经系统脱髓鞘疾病元/年元/年70%28垂体瘤元/年元/年70%29克隆病元/年元/年70%30癫痫元/年元/年70%31慢性心力衰竭元/年元/年70%32阿尔茨海默病（老年痴呆）元/年元/年70%33泛发性银屑病元/年元/年70%34慢性丙型肝炎元/年元/年70%35儿童脑瘫康复治疗（1-7岁）元/年70%36肺动脉高压元/年元/年70%37地中海贫血元/年元/年70%38慢性阻塞性肺疾病元/年元/年70%39晚期血吸虫病（非工伤）元/年元/年70%40尘肺（非工伤）元/年元/年70%41普瑞德威利综合症（小胖威利症）元/年70%附件3常德市基本医疗保险特殊病种门诊医疗待遇核准表统筹地区：序号：姓名性别年龄人员类别所在单位（社区或村组）联系电话病种名称申请时间家庭地址社会保障卡号医院评审时间年月日时分医疗资料初审意见经办人：年月日诊断依据及病历摘要医师签名：年月日特殊病种专家组意见盖章：年月日特殊病种评审专家委员会意见盖章：年月日附件4：
常德市特殊病种就医证编号规则
行政区划代码病种代号流水序号参保类别代码**01ZG/JM说明：
一、行政区划代码：指各统筹区行政区划代码。具体为：01市本级，02武陵区，03鼎城区，04西洞庭区，05西湖区，06常德经济技术开发区，07柳叶湖旅游度假区，07桃花源风景管理区，21安乡县，22汉寿县，23澧县，24临澧县，25桃源县，26石门县，81津市市。
二、病种代码：1.恶性肿瘤（放疗、化疗、康复治疗）；2.慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）；3.肝脏、肾脏、异基因造血干细胞移植术后的抗排异治疗；4.高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾、眼并发症之一）；5.糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一）；6.冠心病；7.脑血管意外（包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血）后遗症康复治疗；8.血友病；9.精神分裂症；10.肺结核；11.系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一）；12.慢性再生障碍性贫血；13.肝硬化（失代偿期）；14.苯丙酮尿症（PKU限0-14岁）；15.帕金森氏病；16.肺心病（出现右心衰者）；17.风湿性心脏病（心功能Ⅲ级）；18.哮喘或喘息性支气管炎；19.类风湿性关节炎；20.慢性活动性肝炎；21.原发性血小板减少性紫癜；22.多发性硬化症；23.重症肌无力；24.肝豆状核变性；25.多发性骨髓瘤；26.系统性硬化病；27.中枢神经系统脱髓鞘疾病；28.垂体瘤；29.克隆病；30.癫痫；31.慢性心力衰竭；32.阿尔茨海默病（老年痴呆）；33.泛发型银屑病；34.慢性丙型肝炎；35.儿童脑瘫康复治疗（1-7岁）；36.肺动脉高压；37.地中海贫血；38.慢性阻塞性肺疾病；39.晚期血吸虫病；40.尘肺病；41.普瑞德威利综合症（小胖威利症）。
三、流水序号：按照本统筹地区各特殊病种的所有人数累计顺序编号。
四、参保类别代码：ZG代表职工医保，JM代表城乡居民医保。
常德市人力资源和社会保障局办公室年4月24日印发
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