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巴特综合征的诊断与治疗
巴特综合征(Barttersyndrome,BS)是指一组临床以低钾血症和代谢性碱中毒为特征的遗传性肾小管疾病。巴特综合征患者可有家族史,其模式为常染色体隐性遗传。临床表现可分为四型:①经典型巴特综合征(CBS);②变异型巴特综合征(GS);③新生儿型巴特综合征或高前列腺素E型巴特综合征[(HPS);④假性巴特综合征,此型不属遗传性肾小管疾病。
一、病因病机
1、遗传因素
目前认为,该病由多个遗传基因位点突变所致的、肾小管不同部位的细胞膜及其不同离子通道的功能障碍所致。
2、病理
肾脏活体组织检查(肾活检)发现除肾小球旁器增生外,还可有肾小管、间质及肾小球损害。
3、发病机制
经典型巴特综合征发病与肾脏特异氯通道缺陷造成Cl-重吸收障碍有关；
变异型巴特综合征是由于远端肾小管皮质部的Na+/Cl-共同转运体缺陷所致，引起Na+及Cl-的重吸收障碍。
新生儿型巴特综合征的发病现认为与髓袢升支粗段细胞膜离子通道缺陷有关，导致该部位肾小管对Na+、K+、Cl-及Ca2+的吸收障碍,并进一步影响肾小管周围间隙的渗透压,减少水在髓袢降支的重吸收。
假性巴特综合征指虽具有低钾性代谢性碱中毒的临床特征,但却缺乏肾脏肾小管病理生理改变的基础而与BS有明显区别,故名假性BS。该类型BS与代谢异常有关，其中包括:神经性厌食、慢性腹泻、久用泻药和久用利尿药等。
二、临床表现
男女均可发病,儿童患者以男性为多,成人则以女性为多。BS依其类型不同而各自具有不同的临床特征。
1、经典型巴特综合征
可为散发性或家族性。多在幼年起病,多饮、多尿、嗜盐、脱水倾向较为突出;反复呕吐、便秘较为常见;还可出现烦躁、多汗、食欲不振、消瘦;偶可见到搐搦、阵发性喘憋胸闷、心律失常；有时生长发育迟缓较为明显。
2、变异型巴特综合征
起病较晚,可至20岁以后。部分表现为易疲劳、发作性无力或手足搐搦,发作时伴腹痛、呕吐、发热。无症状期间可很长,故一些病例至成人始获诊断,多尿和生长迟滞不明显。
3、新生儿型巴特综合征
最早可于胎儿期发病,因胎儿多尿而致羊水过多,且羊水生化以持续高氯为特点。因羊水过多而早产。出生低体重、嗜睡、喂养困难；多尿、肾钙化、骨质疏松；偶可见到面部畸形(头大、面突、前额及耳廓突出、大眼睛、两口角下垂为三角形特殊面容),斜视,耳聋；肢体麻木、疼痛、行走困难,四肢软瘫；肾盂结石；少数可出现智力发育障碍或倒退。可死于脱水及电解质紊乱。
三、诊断
国内外尚无统一诊断标准,整理有关文献,归纳总结,以利提高对本病的认识。
1、临床表现
该病患者临床表现复杂多样,且多不具特异性,不同类型之间又有差异,可参考上述不同类型BS临床表现。
2、实验室检查
最基本的实验室检查特征为低钾血症和代谢性碱中毒。
3、肾活检
肾活检可发现肾小球旁体增生肥大。
4、基因检测
对上述特殊类型、有高钙尿症而缺乏低钾血症及代谢性碱中毒,甚至出现代谢性酸中毒患者,基因检测可以确诊。
5、其他
B超、X线平片能发现肾结石或钙化,及骨质疏松,有利于诊断;心电图可显示低钾波形改变。
四、鉴别诊断
BS需与以下疾病鉴别
1、肾小管酸中毒
肾小管酸中毒与BS均可出现多饮、多尿、脱水、厌食、呕吐、生长发育不良及低钾症状,但肾小管酸中毒特点为血氯升高、pH值降低。
2、原发性醛固酮增多症
原发性醛固酮增多症与BS均有烦渴、多尿、血醛固酮水平升高及血钾降低,但原发性醛固酮增多症以血Na+、血压升高为特征,而无代谢性碱中毒,易与BS鉴别。
3、尿崩症
尿崩症是由于垂体抗利尿激素分泌减少或缺乏,使远端肾小管和集合管对水分的重吸收减少,而排出大量稀释尿,致使临床上表现为持续性多饮、多尿、烦渴、尿比重减低,生长发育迟缓,但缺乏低钾血症及代谢性碱中毒表现,可与BS相鉴别。
4、糖尿病
糖尿病除多饮、多尿与BS相似之外,常有多食、尿比重高、尿糖阳性、空腹血糖高,一般缺乏BS所具有的电解质及酸碱平衡紊乱特征性改变。
5、原发性甲状旁腺功能亢进症
原发性甲状旁腺功能亢进症通常由单一甲状旁腺瘤产生过量甲状旁腺素,抑制尿中磷酸盐的重吸收,并使骨组织脱钙、尿量增多、血磷下降,血及尿钙增加，临床上表现为肌张力低下、软弱、厌食或喂养困难、便秘,烦渴、多尿、消瘦、四肢疼痛及肾钙化等与BS中新生儿型BS症状相似,但血中甲状旁腺素水平升高而缺乏低钾血症和代谢性碱中毒，故可与BS鉴别。
6、周期性瘫痪
为常染色体显性遗传的钾代谢障碍疾病,呈周期性发作、对称性四肢瘫痪。每次发作迅速,于短期内缓解或痊愈。血钾可降低(升高或正常)。但缺乏代谢性碱中毒可与BS区别。
7、垂体性侏儒症
患者常因垂体前叶分泌生长激素不足,以致体格生长迟缓,随年龄增长而更加明显,智力发育多为正常。CT或磁共振检查可发现蝶鞍垂体改变,与BS出现的生长发育迟缓往往伴有多饮、多尿、呕吐及低钾性代谢性碱中毒特征明显不同,不难鉴别。
8、范科尼综合征
又称多发性肾近曲小管功能不全及肾性氨基酸尿症。本病为常染色体隐性遗传,由于肾近曲小管转运功能障碍所致。其主要临床特点为:多在生后6个月内发病;生长发育不良、软弱、多尿、呕吐、脱水、发热、便秘;血钾降低,但高氯血症及代谢性酸中毒,高氨基酸尿症是BS所不具有的实验室检查特征,两者可借此区别。
9、继发性醛固酮增多症
BS属于不伴有高血压的继发性醛固酮增多症之一,其他如肾病综合征、充血性心力衰竭、肝硬化,出血等所致的有效循环血量减少,虽也属继发性醛固酮增多症,不伴有高血压,但均有各自临床特点,不易与BS混淆。
五、治疗
BS治疗药物的选择依其类型、发病机制、临床特征的不同而有区别。主要措施有:替代疗法,如氯化钾、氯化镁;抗醛固酮类药物,如螺内酯、氨苯蝶啶;前列腺素酶抑制药,如吲哚美辛(消炎痛)、阿司匹林、布洛芬;血管紧张素转化酶抑制药,如卡托普利、依那普利等。
经典型巴特综合征的治疗主要是针对低钾血症及代谢性碱中毒，进行补钾替代法、选择吲哚美辛等前列腺素酶抑制药、低镁血症者给予补充镁盐。
变异型巴特综合征的治疗主要是替代疗法,需终生服用镁剂。纠正低镁血症,以防止出现搐搦,并可补充氯的丢失，有时也需给予钾盐及抗醛固酮类药物。
新生儿型巴特综合征的治疗由于此型突出特点为前列腺素水平增高,长期应用吲哚美辛为首选。此类药物可减少尿钙排出,减轻肾钙化;减缓低钾性代谢性碱中毒的发生,部分改善尿的浓缩功能。
假性巴特综合征的治疗应积极寻找病因,针对病因采取相应治疗措施,并同时纠正水和电解质紊乱。另外,防治继发感染,保护肾功能也不容忽视。
参考文献：
[1]朱富生,牛峰,余福月.巴特综合征的诊断与治疗[J].新医学,(09):-.
本文作者：袁润
内蒙古医科大学中医学院研究生，师从风湿病专家吕新亮教授，研究方向：中医药治疗风湿免疫病。
