多学科诊疗模式是提高下丘脑垂体疾病诊治水

本文来源：中华医学杂志,,(20):-.

下丘脑位于丘脑和垂体之间，通过垂体柄连接位于蝶鞍内的垂体，它是全身内分泌系统的中枢，其功能主要是维持体内稳态，对代谢、摄食、饮水、睡眠、体温、出汗、神志等多项生理机能均有重要的调节作用。同时，垂体在下丘脑产生的促激素和抑制激素的共同作用下调控外周内分泌腺体的分泌功能。下丘脑垂体病变种类多样，除因先天性发育或占位性病变引起各种临床表现之外，由于下丘脑垂体激素分泌紊乱，亦可累及全身各个系统，因此临床表现多样，容易被误诊；此外，病变部位处于解剖结构复杂的颅底，部分病变隐匿，影像学不典型，也不易取得病理，使得病因诊断和治疗存在较大的挑战；诊疗过程中缺乏经验，也没有统一的专家共识及指南。因此在诊治过程中，常需要多学科协作，以明确诊断，并针对性地给予有效治疗。为了能给患者提供最佳的诊疗策略，由经验丰富的内分泌科和神经外科医师为主，同时其他密切相关科室如影像科、放疗科、病理科、妇科内分泌、眼科等组成的垂体多学科协作组（multidisplinaryteam，MDT）在多个国家广泛开展用于指导临床诊治。

一、建立下丘脑垂体疾病

MDT的必要性

临床工作中，不断深入的专科化诊疗是医学迅速发展的结果之一。但由于学科之间缺乏有效的沟通、协作途径，导致疑难疾病患者需往返于不同科室就诊、转诊，延长诊疗时间，需要承担更多的检查和治疗费用。同时，不同科室医师对疾病认知不一致，诊治意见不统一。从目前科室分类角度而言，专科医师所掌握的知识和技能有一定的局限性，对超出本专业的知识储备不足，也往往缺乏与其他科室的有效沟通及交流。而MDT是以患者为中心，发挥诊疗相关科室每个专业医师的特长，共同为患者制定个性化的诊疗决策，这种医疗模式较专科诊疗模式更加安全、高效和规范。同时对临床教学、科研推动和患者科普教育都具有重要的推动意义。

下丘脑垂体疾病MDT的核心理念是"以下丘脑垂体疑难疾病患者为核心"，成员由内分泌科、神经外科、放射治疗科、神经影像科、病理科、眼科、妇科内分泌组、核医学科等专科医师组成。下丘脑垂体疾病MDT的目标：（1）明确下丘脑或垂体疾病的诊断，评估患者相关并发症和合并症的程度；（2）选择最安全有效的检测、治疗方案根治或缓解疾病，以改善患者临床症状和远期预后；（3）指导患者进行垂体功能减退的合理替代治疗，监测及终身管理。

二、医院

下丘脑垂体疾病MDT的历史

医院垂体腺瘤诊治发展史是国内相关领域发展的缩影，医院院史中记载年医院眼科接诊了中国第一例有文字病历记载的垂体腺瘤患者；年9月中国神经外科先驱关颂韬教授完成了国内第一例垂体腺瘤开颅手术；年医院成立了国内第一家垂体多学科诊疗团队，建立了生长激素（GH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇和甲状腺功能等垂体及靶腺激素放射免疫检测方法和正常参考值，并由内分泌科和神经外科成立垂体联合门诊，对于需要神经外科手术的垂体疾病患者，给予术前及术后垂体功能和并发症的评估，提高垂体疾病的诊疗水平，积累大量垂体疾病的诊治经验并向全国推广。年，凝聚了医院内分泌科、神经外科、眼科、耳鼻喉科、病理科、放射科、放疗科、妇科内分泌和计算机室9个科室的不懈努力，以内分泌科史轶蘩院士牵头的"激素分泌性垂体瘤的临床及基础研究"获得国家科学技术进步一等奖。年4月由医院神经外科王任直教授牵头全国垂体疾病诊疗中心共同成立"中国垂体腺瘤协作组"，以期推动我国下丘脑垂体疾病诊疗的规范化和同质性，并推广医院下丘脑垂体疾病MDT模式。协作组成立后，先后撰写了多部指南和共识，如年《中国肢端肥大症诊治指南》，年《中国垂体催乳素腺瘤诊治共识》，年《中国垂体腺瘤外科治疗专家共识》，年《中国库欣病诊治专家共识》，年《中国垂体促甲状腺激素腺瘤诊治专家共识》，年《中国难治性垂体腺瘤诊治专家共识》和《中国复发性垂体腺瘤诊治专家共识》，这些指南和共识推进了全国垂体疾病的规范化诊疗。随着影像学及放射治疗技术不断发展及术后患者对生长发育、生育等的需求，迫切需要更多和更先进的多学科合作诊疗。

三、医院

下丘脑垂体疾病MDT诊疗模式

医院下丘脑垂体疾病MDT团队是在最初成立的垂体疾病MDT团队的基础上，结合自身发展中遇到的各种问题发展起来的。也是在近40年的不断优化诊疗模式和结合国际垂体腺瘤卓越中心及我国国情特色建立的，为疑难鞍区病变患者提供一站式综合诊疗方案。MDT每周固定时间进行，MDT各成员如在临床中接诊疑难病例，发起申请，由协调员安排会诊时间。会诊前，除了完整的激素检测和影像学检查以外，也需要眼科专家完善眼科视野等相关检查。MDT会诊当天由内分泌科、神经外科、放疗科、影像科、眼科、妇科内分泌、病理科及核医学科等专家共同讨论患者病情，决定下一步诊疗方案。诊疗模式见图1。近年来，医院下丘脑垂体疾病MDT团队按照国际上垂体腺瘤卓越中心的要求，基于高水平的内分泌科和神经外科专家的诊疗经验，通过MDT诊疗模式，建立一站式、规范化、个体化诊疗流程，为下丘脑垂体病变患者提供最佳的诊治方案，对患者进行综合评估和长期随访，提供充分的患者教育，并进行从事垂体专业的年轻医师的继续教育，最终最大可能地提高患者预期寿命及生活质量，同时也提高整个团队在国内及国际上的声望。

▲图1下丘脑垂体疾病多学科协作组（MDT）的诊治流程

四、下丘脑垂体疾病

MDT成员科室构成与分工

（一）内分泌科

下丘脑垂体疾病病因复杂，临床表现多样，涉及先天性缺陷、肿瘤、炎症、浸润性疾病等多种病因，仅通过影像学检查很难做出明确诊断，需要内分泌科医师对患者进行全面评估，内分泌科医师的工作内容为：治疗前，不仅对病因进行诊断，还要评估垂体功能和合并症，之后对治疗方案给予建议；治疗中，指导需要药物治疗患者的监测及药物调整、围手术期激素用量的调整和电解质紊乱的纠正；治疗后，再次评估垂体功能，必要时给予激素替代治疗。因此，下丘脑垂体疾病患者需要内分泌科医师对其进行终身和个体化的管理。在下丘脑垂体疾病中，催乳素（PRL）瘤首选治疗为多巴胺受体激动剂的药物治疗，部分垂体GH瘤需要生长抑素类似物的治疗，淋巴细胞垂体炎和IgG4相关垂体炎需要糖皮质激素和免疫抑制剂的治疗，这些也需要内分泌科医师指导药物治疗。

在下丘脑垂体疾病MDT团队中，内分泌科医师需要满足以下要求：（1）经过内分泌专科培训，具有丰富的内分泌学专业知识及经验；（2）掌握激素检查的实验室技术，能分析激素水平异常的可能原因，如PRL水平反常升高与影像学改变及临床表现不相符时，需要排除巨泌乳素血症的可能；而PRL水平正常却伴随有典型闭经、泌乳、垂体大腺瘤的表现时，需要考虑PRL水平过高导致的Hook效应干扰测定等；（3）熟悉鞍区解剖结构和磁共振成像（MRI）影像特点，能及时发现病变；（4）了解内分泌病理学知识，能对肿瘤的进展及预后做出判断。如没有明显临床表现的寂静型ACTH腺瘤，无论ACTH还是T-pit的免疫组化染色阳性对于诊断都很重要。Ki-67，作为一种细胞增殖指数对认识鞍区肿瘤进展既存在重要性也存在局限性。因此，内分泌专科医师可以在上述临床实践参与过程中，不断总结经验，积极参与针对下丘脑垂体疑难疾病的治疗策略的多中心试验，推动本中心下丘脑垂体疾病的学术研究。

（二）神经外科

手术切除病变（活检）是明确下丘脑垂体疾病诊断的主要方式，也是功能性垂体腺瘤（垂体GH瘤、TSH瘤、ACTH瘤、药物治疗效果不佳的PRL瘤）、有压迫症状或进展较快的无功能性垂体腺瘤、颅咽管瘤等鞍区肿瘤最有效的治疗手段。但因鞍区解剖结构复杂，空间狭小，肿瘤存在侵袭性，部分肿瘤不能通过手术达到完全切除，但也能达到减压的目的，解除肿瘤对视交叉、下丘脑、第三脑室等重要结构的压迫。所有鞍区疑难疾病患者在选择手术治疗方案前，需经MDT讨论是否具备手术的可能性及确定手术的方式，全面权衡手术的风险和获益。而临床实践中进行MDT会诊讨论的病例，大部分病灶常广泛侵袭鞍底、海绵窦或斜坡等重要结构，手术难度很大，风险很高。

参与下丘脑垂体疾病MDT团队工作的神经外科医师需要满足以下要求：（1）具备丰富的下丘脑-垂体颅底解剖学、生理学知识；（2）在经验丰富的垂体外科专家带领下，进行在狭窄颅底手术空间中熟练操作显微手术器械和在神经内镜下进行鞍区手术的长时间培训；（3）熟练掌握术中导航、神经电生理监测、血管超声多普勒等辅助技术，可提高经鼻蝶内镜手术的安全性和缓解率；（4）有对围手术期相关并发症如出血、颅内感染和脑脊液漏的管理和处置经验；（5）熟悉内分泌功能评估和替代的基本原则。多项研究显示经验丰富的神经外科医师可有效提高手术缓解率、降低手术并发症和死亡率。美国对神经外科医师进行的一项关于经蝶窦手术并发症的全国性调查中，根据神经外科医师完成的下丘脑垂体疾病手术量分组，完成手术数量较多的神经外科医师的围手术期致死致残率较低，并发症发生率较低。因此，鞍区复杂病变手术应该由经验丰富的神经外科医师团队进行。但是，少量研究也发现经验丰富的神经外科医师也可能会出现更严重的术后并发症，这与他们开展的手术更为复杂、多为二次手术以上的病例等有关。

（三）合作科室

下丘脑垂体疾病MDT除内分泌科和垂体神经外科医师外，还需要多个专科的支持合作，以提供高水平的综合性诊疗。

1．影像科：

下丘脑垂体病变通常需要使用至少1.5T场强的MRI显像，对于垂体微腺瘤（如库欣病）动态增强MRI有更多的优势。不同病因的鞍区病变可能对应一些影像特征，神经影像科医师依据影像特征可协助临床诊断，但依然存在一些疑难病例很难从影像学角度给予诊断。在MDT团队中，建议有固定的神经影像科医师团队来参与会诊工作，可在实践工作中快速积累经验。

2．病理科：

病理结果是下丘脑垂体疾病诊断的金指标，但在实践工作中，有些鞍上病变因手术难度大不容易获得。而疑难下丘脑垂体病变显微镜下改变有时不典型，缺乏相关经验的病理科医师可能无法做出明确诊断，需要长期专门从事下丘脑垂体病理及科研工作的病理专家来进行指导。目前对于垂体病变，除了进行常规垂体前叶激素的免疫组化染色以外，也推荐进行转录因子的免疫组化染色，以准确判断肿瘤细胞的来源。此外，还需要

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