您的当前位置：垂体性侏儒 > 侏儒常识 > 如何应对ldquoGraves病
如何应对ldquoGraves病
甲功TSH降低，T?、T?正常，到底治不治？怎么治？
引言
流行病学调查显示亚临床甲亢人群患病率约在0.6%~16%，常见于女性、老年人和碘缺乏地区，且患病率随年龄增加而增加，虽然其中50%患者的TSH可恢复正常，但每年仍有5%的患者进展为临床甲亢。
由于亚临床甲亢与临床甲亢的病理性反应和生理性反应在疾病过程中往往会交织在一起，很难人为进行分割其进程和结局，处理不当也可能会出现意想不到的严重后果，所以，正确认识、合理防治亚临床甲亢具有重要的临床意义。
那么，亚临床甲亢的患者究竟需要不需要治疗？怎么治？治疗过程该注意些什么？
要不要治？先判断分型、评估结局
目前对亚临床甲亢的治疗意见尚未达成一致。亚临床甲亢是一种具有潜在风险的疾病，是否需要治疗应根据患者年龄、症状及并发症等因素综合考虑，而且主要取决于是否可能具有潜在的不良临床结果。
01
正确诊断是前提
亚临床甲亢是一个基于生化指标的诊断，主要是依据TSH及FT?、FT?测定结果来判断，TSH降低至正常参考值的下限（碘营养充分地区TSH正常参考范围是0.4～4.0mIU/L），FT?、FT?都在正常范围即为亚临床甲亢。尽管我们说TSH降低而FT?、FT?都在正常范围为亚临床甲亢，但实际上合理的做法应该是观察2~3个月复查甲状腺功能再进行评估，以确定TSH降低为持续性或一过性，这样才能正确诊断亚临床甲亢。
如果血清TSH水平持续低于正常水平，应进一步检测以确定病因。一般根据症状、体征、甲状腺自身抗体、甲状腺彩超及核素检查，可以做出病因诊断，如确诊困难，可行甲状腺细胞学检查。
此外对于血清TSH水平低于0.1mU/L患者，尚须注意与非甲状腺性疾病引起的血清TSH水平降低相鉴别，如垂体、下丘脑疾病导致的TSH降低，属于垂体分泌TSH不足，而不是负反馈抑制的表现，实为垂体性或中枢性甲减，FT?、FT?均会降低。
02
明确病因、判断分型
内源性原因包括Graves病、甲状腺自主高功能腺瘤、结节性毒性甲状腺肿及各类甲状腺炎（包括亚甲炎、桥本甲状腺炎、产后甲状腺炎及服用碘后导致的放射性甲状腺炎等）。
在碘充足地区，Graves病是年轻亚临床甲亢患者（＜65岁）最常见的病因，而碘缺乏地区常见病因是甲状腺自主高功能腺瘤、结节性毒性甲状腺肿，且多见于老年患者。
外源性原因多为医源性，由超生理剂量的甲状腺激素（主要是左旋甲状腺素）替代治疗所致，或由干扰素、胺碘酮、皮质类固醇激素、多巴胺及其激动剂等药物引起的。另外，多结节性甲状腺肿患者服用131I后导致的放射性甲状腺炎也可表现为亚临床甲亢。
临床分型
?临床上根据TSH水平分型如下：
?轻度亚临床甲亢：血清TSH0.1～0.4mIU/L。
?重度亚临床甲亢：血清TSH＜0.1mU/L。
?根据病程长短可分为：
?持续性亚临床甲亢：Graves病、甲状腺自主高功能腺瘤、结节性毒性甲状腺肿这几种甲状腺疾病，由于甲状腺本身合成分泌较多甲状腺素，可造成持续性TSH降低。
?暂时性亚临床甲亢：各类甲状腺炎可造成一过性甲状腺毒血症，引起的TSH降低亦为一过性的，另外，医源性亚临床甲亢的TSH降低也多为一过性（停药后甲状腺功能一般自然恢复）。
03
评估临床结局
亚临床甲亢，因为是疾病的早期阶段，所以患者一般没有不舒服的感觉，特别是老年亚临床甲亢患者通常无症状或稍有抑郁、焦虑情绪。年轻患者也只是可能有轻度心慌、乏力、不耐疲劳等非特异性症状及有轻微精神症状或情绪紊乱。
尽管如此，并不代表亚临床甲亢对身体没有危害，有证据显示血清TSH＜0.1mU/L的亚临床甲亢对患者能产生有害作用。其潜在的临床后果包括如下几个方面：
?部分患者会发展为临床甲亢
轻度亚临床甲亢患者血清促甲状腺激素水平在随访期间经常可正常化，而促甲状腺激素水平低于0.1mU/L的重度患者通常疾病持续并可能进展为临床甲亢。
特别是伴有结节性甲状腺疾病的亚临床甲亢患者在碘负荷较大暴露后进展为临床甲亢的风险会增加。
?增加心血管疾病的发生风险
窦性心动过速、房性早搏和舒张功能障碍与严重的亚临床甲亢有关。研究显示，伴有严重亚临床甲亢的患者相较于不伴有亚临床甲亢人群房颤、心衰及死于冠心病的风险更高。
一些研究显示，促甲状腺激素水平抑制越严重心血管疾病风险越高，尤其是房颤风险。其中绝对风险会随着年龄增加而增加。
?骨丢失与骨折
亚临床甲亢的患者发生骨质疏松性骨折的风险显著增加，一些研究还显示，即使是轻度亚临床甲亢患者发生骨折的风险也会增加。
研究表明，在绝经期妇女中，由多结节甲状腺肿引起的亚临床甲亢，经治疗可以减少骨中矿物质的丢失，而未经治疗的，每年会有2%左右骨中的矿物质丢失；对于年龄＞65岁老年男性亚临床甲亢患者，骨折风险同样会增加。
?痴呆
亚临床甲亢与认知功能障碍或痴呆之间存在相关性。亚临床甲亢者患老年痴呆的风险增加，一项涉及70多岁老年人的前瞻性队列研究显示，严重亚临床甲亢的参与者相较于甲状腺功能正常人群，痴呆的风险更高。
治与不治，取决于评估结果
01
一过性亚临床甲亢
如亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎等引起的，或者年龄＜65岁，TSH0.1～0.39mIU/L的患者，若无症状，仅需要观察监测甲功，无需药物干预治疗。
02
持续性亚临床甲亢
对于TSH持续低于正常值参考范围下限的患者，甲状腺有单个或多结节的（因转化为临床甲亢的可能性较高）、有甲亢相关症状（如心房颤动或体重减轻等）及绝经后妇女已经有骨质疏松者，需要相应的干预治疗。
03
外源性亚临床甲亢
如服用甲状腺片导致的，应调整甲状腺素用量，定期监测甲功，无需治疗，其他药物引起的一般停药后亦可恢复正常，亦无需治疗。
04
妊娠期亚临床甲亢
发生率为1.7%，表现为TSH低于正常下限，但FT?正常。目前尚无证据证实「亚临床甲亢」与不良妊娠结局及胎儿脑发育障碍有关，因此，考虑到抗甲状腺药对胎儿的影响，妊娠期亚临床甲亢一般不需要抗甲状腺药物干预。
05
老年亚临床甲亢
年龄≥65岁，TSH0.1～0.4mIU/L的患者，有心血管相关危险因素或并发症或有甲亢临床表现的，考虑药物治疗。TSH持续＜0.1mIU/L（TSH完全抑制），无论有无甲亢相关症状或心脏病危险因素及骨质疏松症等，均需治疗。
65岁以下的患者TSH＜0.1mIU/L，4周内复查TSH，如果持续TSH＜0.1mIU/L，应及时评估心脏及身体状况。本类患者因为有进展为临床甲亢的风险，尤其是有症状和（或）潜在的风险因素或伴随疾病的，因此有学者认为当TSH＜0.1mIU/L时，就应进行积极治疗。
个体化治疗，有哪些治疗措施？
对于需要治疗的亚临床甲亢患者，治疗方法应个体化，针对不同的人群灵活采用不同的治疗措施，采用治疗方法和注意事项如下：
01
药物治疗
推荐小剂量甲巯咪唑（5～10mg/d）治疗。如果不耐受、或疾病复发以及合并心脏病患者，则推荐放射碘治疗。
心悸明显、心率较快者可用β受体阻滞剂；对骨质疏松可以用雌激素替代（限于女性患者），或二磷酸盐治疗。
注意：老年亚临床甲亢伴严重心衰、重度房室传导阻滞患者，禁忌使用β受体阻滞剂。
02
其他治疗
甲状腺有单个或多结节的亚临床甲亢，放射性碘治疗是首选，而怀疑甲状腺癌或甲状腺过于肿大甚至有压迫症状的患者可采取手术治疗。
?放射性碘治疗
对于＞65岁的甲状腺自主高功能腺瘤和结节性甲状腺肿的患者，抗甲状腺药物效果不好，应首选放射性碘治疗。一些专家建议也对65岁以上的Graves病患者进行放射性碘根治治疗，因为缓解不一定是终生的，而复发可能是无症状的。
注意：放射性碘治疗也可能导致甲状腺功能亢进的暂时性恶化；65岁以上的患者可考虑使用抗甲状腺药物进行预处理。在Graves病患者中，放射性碘治疗可加重眼病，在活动性眼病患者中通常禁用放射性碘治疗。
?手术治疗
主要用于甲状腺肿大严重、存在压迫症状、合并甲状旁腺机能亢进或者疑似甲状腺癌患者的治疗。
注意：手术可导致甲状腺功能减退并可引起甲状旁腺功能减退（＜2%）或喉返神经损伤（＜1%），有经验的外科医生手术可降低风险。
总结
亚临床甲亢的自然病程尚不明确，亚临床甲亢由于血清TSH的变化不能完全代偿甲状腺功能，虽然外周甲状腺激素虽然处在正常范围内，但有可能无法发挥正常的作用，因此导致其他器官的功能受损和增加其他疾病的危险因素。
事实上大多数类型的亚临床甲亢自发性消除的可能性很小，而纠正亚临床甲亢状态可以逆转甲状腺素靶器官功能的损害和减少危险因素，一般来说对于有症状者或者部分特殊人群主张积极治疗。
如何应对“Graves病甲亢”药物治疗易复发？引言
“Graves病甲亢”是临床常见的内分泌病，目前在我国，大多数Graves病甲亢仍首选抗甲状腺药物（ATD）治疗，其优点是方便无创、疗效较为肯定、不会导致永久性甲减，缺点是长期缓解率仅40%-50%，疗程较长，停药后复发率高，偶尔还会引起比较严重的药物不良反应。正因为如此，人们一直在探索甲亢复发的危险因素和应对复发的措施，为此笔者参考文献，试对Graves病甲亢常见的复发因素及应对方法做一总结，以飨读者。
一、常见复发因素及应对方法
01
年龄和性别
临床观察，年龄越小，特别是18岁以下处于生长发育阶段的儿童和青少年患者，GD症状越难控制，复发率越高；从性别上看虽然甲亢女性多见，但男性比女性更容易复发，尤其有家族史者症状较难控制且易复发。
应对方法：
（1）儿童、青少年患者，一般采用ATD治疗，但疗程比成年患者要长，复发者还可予第二次药物治疗。青春期以后甲状腺明显肿大者可考虑手术治疗，少数肿大不明显的患者在监测染色体畸变情况下，也可考虑同位素治疗，但因有发生癌变可能，仍宜慎用。老年患者多采用抗甲状腺药物治疗，也可首选放射性碘治疗。
（2）针对男性甲亢患者易复发的特点，可首选放射性碘治疗或经一个疗程口服药物正规治疗，再复发者，选用放射性碘或手术治疗。
02
甲状腺肿大程度
尽管甲状腺肿大程度与甲亢病情轻重无相关性，但是甲状腺肿大越明显，尤其是III度肿大患者，甲亢症状较难控制，即使控制良好者停药后也极易复发。
应对方法：
I度肿大者，多采用药物治疗；I-II度肿大患者，可采用放射性碘治疗；III度肿大或伴明显压迫症状者，多采用手术治疗。
03
精神因素及其他应激反应
精神创伤等应激是Graves病发病的重要诱因，过度悲哀、恐惧等对治疗中及停药后患者均可诱发症状加重或重现。过度劳累、严重感染、妊娠、外伤、车祸等应激反应及学习紧张、工作压力过大、经常熬夜反等均可成为甲亢复发的诱因。
应对方法：
日常生活中注意劳逸结合、避免过度运动；适当休息、保证良好睡眠；要注意放松心态、调节情绪，维持愉悦心情。
04
高碘饮食
碘是合成甲状腺激素的原料，高碘饮食也是促使甲亢复发的重要因素。碘化食盐是为防治碘缺乏性疾病而采取的一项重要措施，但在全民普及碘化食盐减少该病的同时，却可引起甲亢的发病率增高，并可降低其治疗效果，增加复发率。研究发现碘缺乏地区，用ATD治疗甲亢时症状比富碘地区容易控制，停药后甲亢也不易复发。Graves病人停药后补碘者比不补碘者更容易引起复发，而且富碘地区Graves病术后复发率比正常碘区要高。
应对方法：
甲亢患病应禁用加碘盐，禁食海带、紫菜、虾皮等海产品，禁用胺碘酮、华素片等富含碘的药物。
05
反复感染
感冒、腹泻、扁桃体炎等造成自身免疫功能紊乱，导致甲亢复发。
应对方法：
增强体质，注意预防感冒、清洁饮水及注意食物健康卫生。
06
抗甲状腺药物（ATD）使用不规范
抗甲状腺药物的治疗分为控制期（初治期）、减量期和维持期三个阶段。Graves病甲亢易复发，与这三个治疗阶段抗甲状腺药物使用不规范有很大关系。常见的错误包括初治期药物用量不足、减量期药物减量不当、维持期用药时间太短或剂量太小，均可能导致甲亢重现。
应对方法：
（1）控制阶段：给足剂量，根据患者病情轻重给予甲巯咪唑（MMI）20-30毫克/日，或者丙基硫氧嘧啶（PTU）-毫克/次，3次/日，一般1-2周后起效，经过4-8周可使甲亢症状缓解，FT3、FT4恢复正常，之后进入减量阶段；
（2）减量阶段：一般每2-3周减一次，每次减MMI5-10毫克（或PTU50-毫克），经过2-3个月，当病人病情控制良好，每日MMI为用量为2.5-10毫克或PTU用量为25-毫克时，即可转入维持阶段；
（3）维持阶段：至少要持续1.5-2年甚至更长的时间，据报道，长期连续MMI治疗≥5年Graves病甲亢缓解率最高。因此，对于Graves病引起的甲亢，长期MMI治疗已成为临床管理和ATD停药后更好地控制甲亢的一种选择，且低剂量长期维持治疗安全性高，主要不良事件发生非常罕见。
需要注意的是，在用药的任何阶段，尤其当病人遭受感染或精神刺激时，需加大药量，待病情稳定后再如上述一样逐渐减量。
（4）停药阶段：Graves病停药不仅要求疗程要够，还要具备无甲亢的临床表现，甲状腺明显缩小，并且两次复查TRAb均为阴性。目前认为，只要TRAb阳性，就必须延长疗程继续药物治疗，直至转阴后再根据病情停药，否则极易复发。
二、甲亢复发患者如何再进行药物治疗？
甲亢复发继续接受ATD治疗时，一般要求维持剂量要增加，如甲硫咪唑维持量10-15mg/d，丙基硫氧嘧啶维持量-mg/d，并适当延长疗程，治疗过程中仍然要注意定期监测TRAb，规律予抗甲状腺药物治疗，抗体滴度若不下降，不要着急停药，待继续治疗后复查TRAb转阴后再根据患者病情停药。
三、如何预防与处置
抗甲状腺药物的副作用？
临床上ATD不良反应总体发生率大约在5%，主要是白细胞减少，其次是肝脏损害和药物性皮疹，少数病人甚至会因为严重粒细胞缺乏、剥脱性皮炎而危及生命。临床常用的抗甲状腺药物是甲硫咪唑和丙硫氧嘧啶，两者都可引起白细胞减少及肝功异常，相比而言，甲巯咪唑主要引起胆汁淤积性黄疸，且有剂量依赖性的特点；而丙硫氧嘧啶主要为肝细胞损害，无剂量依赖性（有点类似于过敏反应），偶而还可引起致命性的急性肝坏死和抗中性粒细胞胞浆抗体（ANAC）相关性血管炎。
ATD的不良反应是临床医生必需高度重视的一个问题，它不仅关乎用药安全和临床疗效，同时也是临床上甲亢复发的一个重要因素，许多病人就是因为担心药物的副作用而不恰当地减停药物、缩短疗程而导致甲亢久治不愈或愈后复发。为了有效防范抗甲状腺药物的副作用，临床上应注意以下几点：
01
合理选择药物
从安全性上考虑，除了妊娠早期甲亢以及甲亢危象病人以外，选择副作用相对较小、安全性相对较高的甲巯咪唑。
02
密切检测血常规及肝功能
在用药之前以及用药过程中均应密切监测血常规及肝功，因为Graves甲亢由于自身免疫紊乱本身就可以导致肝脏损害及白细胞减少，通过将用药前后的化验指标进行对比，有助于鉴别化验结果的异常究竟是药物引起还是甲亢本身所致。肝毒性是PTU最严重的不良反应。研究表明，相比于MMI/CMZ，PTU治疗甲亢肝损伤风险和转氨酶水平升高的风险更大。
总体而言，PTU诱发的肝衰竭可能是特异的，难以预测，并且有或无肝损伤的患者在初诊时的年龄、PTU剂量、T4和T3水平方面均未观察到差异。因此患者需要长期保持密切的检测。
03
酌情妥善处理药物副作用
轻微的不良反应包括：白细胞略微减少或轻度肝功能异常、皮疹、瘙痒、胃肠道不适等，多为一过性，可以采取升白细胞、保肝、抗过敏等对症治疗，必要时还可以加用糖皮质激素或更换抗甲状腺药物，一般不需要停药。
严重的不良反应包括粒细胞缺乏症、急性肝坏死、剥脱性皮炎、抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）阳性小血管炎等，这类病人必须立即停用抗甲状腺药物，采取积极的抢救措施。待病情稳定后，改用放射性碘或手术治疗。
总之，Graves甲亢只要能做到积极处理复发诱因，规范使用抗甲状腺药物，有效防范抗甲状腺药物的副作用，临床治愈就不再困难。
来源内分泌时间、医脉通内分泌科
河北医院内分泌科简介
年成立内分泌专业组，3年独立门诊，6年独立病房，年独立病区。内分泌科是国家卫计委住院医师规范化（内分泌专业）培训基地，中华医学会糖尿病健康教育管理认证单位，糖尿病院内血糖管理培训实践基地，河北省生长发育与矮小症专病联盟单位，医院，共青团河北省青年文明号。多次承办河北省省级继续教育项目和国家级继续教育项目，曾多次获得过院级的“先进科室”、“先进护理集体”等称号。内分泌科将努力建成医德高尚、医术精湛、服务优质、团结协作的学习型团队，集医教研于一体、以内分泌代谢疾病为诊疗特色的京西北区域国家重点内分泌专科。
内分泌科年门诊量5.67万人次，病房床位65张，年住院人次。内分泌科现有医生15人，其中主任医师1人，副主任医师6人，主治医师5人，住院医师3人。内分泌科现有护士17人，其中主管护师7人，有2名护士持有糖尿病教育专科护士证。
内分泌学科是院级重点学科，开设有内分泌专家门诊、生长发育门诊、肾上腺门诊、肥胖门诊、甲状腺门诊、普通门诊、宣教门诊。糖尿病与甲状腺疾病为内分泌科常见疾病，目前内分泌科开展的亚专业包括生长发育、内分泌高血压、肥胖和特殊类型糖尿病，涉及病种包括生长发育异常、肾上腺疾病、垂体疾病、性腺疾病、骨质疏松、肥胖等内分泌代谢疾病。
河北医院内分泌科室医师简介1、任卫东，男，主任医师，硕士生导师，内分泌科主任；年毕业于河北医科大学内分泌代谢专业，4医院进修学习，年晋升主任医师，年获得河北省卫生计生系统先进工作者称号。现任中华医学会糖尿病分会基层学组委员、河北省医学会内分泌分会常务委员、张家口市医学会内分泌代谢分会候任主任委员等。在SCI杂志、国家级核心期刊、省级期刊发表论文40余篇，主编和参编多部著作；获张家口市科技进步二等奖1项，河北省科技成果8项。带领科室团队创办“一附院内分泌科”
