麻醉与内分泌多发性内分泌腺瘤病与麻醉

多发性内分泌腺瘤病(multipleendocrineneoplasia，MEN)是由两个或多个内分泌腺体发生肿瘤或增生而产生的临床综合征，是一种常染色体显性遗传性疾病，常呈家族性发病。多发性内分泌腺瘤病的治疗顺序取决于受累腺体病变的严重性，还应考虑其疗效及轻重缓急，尽早诊断、尽早治疗。对于嗜铬细胞瘤、原发性甲旁亢、垂体瘤导致视神经压迫等，应尽早采取手术治疗。值得注意的是50%以上的嗜铬细胞瘤为双侧及两个腺瘤，肾上腺外少见，并主要分泌肾上腺素；治疗上应首先考虑切除肾上腺嗜铬细胞瘤，否则其他腺瘤手术时，强烈刺激可诱发致死性的发作。

一．多发性内分泌腺瘤病的分类

根据受累的腺体不同可分为三型，MEN-Ⅰ、MEN-Ⅱ和MEN-Ⅲ或MENⅠ、MENⅡa和MENⅡb（见表1）。

MEN-Ⅰ型主要常见于甲状旁腺、胰岛细胞和腺垂体的肿瘤，此外肾上腺皮质、类癌和脂肪瘤在MEN-Ⅰ型的病例中也见报道；MENⅡa型或MEN-Ⅱ型主要是甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤和甲状旁腺肿瘤，而MENⅡb型或MEN-Ⅲ主要是甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤合并马凡体型、粘膜神经瘤、肠道自主神经功能障碍所致的巨大结肠。

二、多发性内分泌腺瘤病特点

（一）多发性内分泌腺瘤病Ⅰ型：

1．病理：甲状旁腺的病例改变主要为增生、腺瘤或腺癌，其中甲状旁腺细胞增生是MENⅠ型的典型病理改变，且位多发性病变，通常4个甲状旁腺均受累。胰腺病变可为胰岛细胞腺瘤或腺癌，常为多发性病变，及少数为增生。腺垂体病变多为腺瘤，从功能上分类约有60%为分泌催乳素，25%分泌生长激素、3%分泌促肾上腺皮质激素，其余均为无功能腺瘤。在肾上腺病变中，高达40%为无症状性肾上腺皮质肿瘤，包括皮质腺瘤或增生；也有功能性腺瘤可分泌皮质醇或醛固酮。甲状腺病变可有腺瘤、增生、胶样体甲状腺肿、甲状腺癌等。在MENⅠ型中类癌较多见，可见于支气管、胃肠道、胰腺或胸腺，大多数病人无症状，往往到肿瘤已转移到肝脏时才被发现。

2．临床表现：主要为受累腺体功能异常的表现，如甲状旁腺功能亢进症状。由于不同来源的胰岛细胞肿瘤可分泌不同种类的激素或生物活性物质，因此临床上表现为相应激素分泌增多的症状。其中包括胃泌素瘤（Gastrinoma，Zollinger-Ellison）、胰岛素瘤（Insulinoma）、胰高血糖素瘤（Glucagonoma）、血管活性肠肽瘤（VIPoma，或Verner-Morrison综合征）、降钙素瘤（Calcitonioma）、生长胰素瘤（Somatostatinoma，SMS瘤）等。类癌（Carcinoidtumors）病人可有潮红、腹泻、腹痛、心瓣膜病变、支气管哮喘等类癌综合征的表现。

3．手术及麻醉：内分泌腺体的病变为肿瘤或增生，因此手术治疗是首选方案。特别是因肿瘤分泌过多时出现了内分泌危象时，应尽早采取手术治疗。应了解此病具有多个内分泌腺体或多发性病变的特点，治疗的顺序应取决于每一种病变的严重程度、病情的轻重缓急及其可能的疗效。合并有甲状旁腺功能亢进的MEN-Ⅰ病人，应先治疗甲状旁腺功能亢进。对于不同的腺体受累手术的麻醉处理可参见本书相关章节。但胰腺内分泌肿瘤常为恶性、多灶性，且常有转移，故手术中除应对整个胰腺、局部淋巴结、肝脏等部位进行仔细探查外，还应对手术切除后的组织进行仔细的病理及内分泌学检查，并同时监测血中有关激素水平。

（一）多发性内分泌腺瘤病Ⅱ型：

1．病理：甲状腺髓样癌起源于甲状腺滤泡旁的C细胞，可能为一侧病例，也可能发展为双侧，局部淋巴结转移较常见，还可远处转移到肝、肺、纵隔等处。肾上腺嗜铬细胞瘤多为良性，大多为双侧病变，可为肾上腺髓质弥漫性或结节性增生及多发性嗜铬细胞瘤，恶性嗜铬细胞瘤可浸润肾上腺胞膜，但转移很少见。甲状旁腺的病变可为增生性或多发性甲状旁腺瘤。

2．临床表现：①甲状腺髓样癌是MENⅡ的主要病变，出现较早。甲状腺髓样癌细胞除分泌降钙素外，还分泌多种激素及其他生物活性物质，如甲钙素基因相关肽（CGRP）、生长抑素、前列腺素、ACTH或ACTH样物质、5-羟色胺、组织胺酶、多巴脱羧酶等，临床上可见到伴有库欣综合征、面部潮红、腹泻以及其它相应的生化改变和临床症状。②嗜铬细胞瘤以分泌肾上腺素为主，其典型症状为发作性高血压，伴头痛、多汗、心悸、紧张、焦虑、面色苍白，以后可转为潮红、胸闷、憋气、腹痛等。约有45%的病人无典型发作史而仅有阵发性或持续性高血压，10%的病人血压正常或偏低，无常见的症状和体征。③甲状旁腺功能亢进临床表现与一般甲状旁腺功能亢进相似症状。

3．手术及麻醉：MENⅡ确诊后，首先应考虑进行肾上腺嗜铬细胞瘤切除术，否则在进行其他外科手术时可因强烈应激状态诱发致死性的严重高血压。术前准备同一般的嗜铬细胞瘤，手术时应仔细探查双侧肾上腺以免漏诊。如必须手术切除双侧肾上腺，术中及术后应补充肾上腺皮质激素。肾上腺嗜铬细胞瘤切除后，应手术切除甲状腺及甲状旁腺以治疗甲状腺髓样癌和甲旁亢。

（二）多发性内分泌腺瘤病Ⅲ型：

1．病变特点：受累腺体及部位为甲状腺、肾上腺髓质、神经系统，表现为甲状腺髓样癌或C细胞增生、嗜铬细胞瘤和/或肾上腺髓质增生、多发性粘膜神经瘤、类马凡体型。

2．临床表现：①口唇粗厚、唇外翻、舌尖或舌前1/3处可见散在的粉红色、黄色或透明的半圆型结节样神经瘤。②眼部可见结节样或弥散性眼睑增厚，结膜和角膜均可受累。③胃肠道症状：胃肠道弥漫性神经瘤可使肠道运动异常而出现便秘或腹泻，X线检查可见肠粘膜皱壁增厚，有肠憩室、巨结肠等。④神经肌肉异常表现为局部或全身性肌无力或感觉异常。⑤类马凡体型：约80%病人有类马凡体型，其特征为体型瘦长、关节活动伸展过度、指骨细长呈蜘蛛样手足、肌张力过低、足外翻、脊柱后凸或侧凸等畸形。

3．手术及麻醉：甲状腺髓样癌和嗜铬细胞瘤的治疗原则同MENⅡ。类马凡体型不需要治疗，面神经瘤也可不处理，对神经瘤引起的肠憩室及巨结肠可手术切除。

三．类癌综合症和舒血管肠肽瘤

在此介绍两种MEN的特殊临床表现形式——类癌综合症和舒血管肠肽瘤。

（一）类癌综合症（Carcinoidsyndrome，CS）：

在MEN病人中，类癌并不常见，但在MEN-Ⅰ型病人中，类癌的发生率较多。大多数的类癌发生于胃肠道，最常见于阑尾，其他部位包括胸腺、肺、乳腺、头颈部、性腺、生殖泌尿系。10%的类癌组织可分泌激素类介质或血管活性物质，从而引起类癌综合症。

1．病理生理：类癌组织分泌的活性介质包括5-羟色胺（5-TH）、缓激肽、组织胺、前列腺素和激肽等。类癌综合症的生化诊断依据是5-TH生成过量引起的尿中代谢产物（5-羟氧吲哚乙酸）水平升高。刺激上述介质释放的因素包括儿茶酚胺、组织胺以及肿瘤的机械性压迫等。

2．临床特征：类癌综合症的临床特征取决于肿瘤的部位和是否有肝转移所引起的肝功能损害。肿瘤释放的介质一般经肝脏首过代谢，严重的肝转移致使肝功能障碍或肿瘤位于门脉系统以外时，即可能出现临床类癌综合症的表现，其症状包括：皮肤潮红、腹痛、腹泻、支气管痉挛、轻度高血糖和室上性心动过速等。肿瘤转移有时可累及心脏瓣膜，尤其是右心病变，引起三尖瓣脱垂和肺血管狭窄。外周血管扩张可能导致严重的低血压。

3．麻醉处理：此类病人围术期管理较为困难，可采用生长激素抑制因子衍生物善得定（Sandostatin或Octreotide）疗效较为满意，该药可阻断5-TH和激肽的外周作用，防止其他介质的释放，可在麻醉前使用，术中亦可以酌情追加。如果围术期发生类癌危象（Carcinoidcrisis），其表现为顽固性的低血压和支气管痉挛，抢救措施包括：静脉注射善得定50~ug；输液和使用血管活性药物如苯福林等。当出现低血压时，应在必要的监测下适当输液治疗、善得定、血管紧张素1.5mg/kg，而交感肾上腺素能药物应避免。

（二）血管活性肠肽瘤（VIPoma）：

血管活性肠肽瘤是由于肿瘤分泌大量血管活性肠肽（vasoactiveintestinalpolypeptid，VIP），导致病人严重水泻、低血钾、胃酸缺乏或低胃酸等临床表现。这类病人中，恶性肿瘤占35%，良性肿瘤占41%，其余为良性增生。因肿瘤组织分泌PTH样物质，病人可有高血钙表现。

1．临床表现：临床上舒血管肠肽瘤经常见于MENＩ型病人，12%的病人可引起水样腹泻、低血钾、胃酸缺乏综合症（Waterdiarrhea，hypokalemiaandachlorhydria，WDHA），其临床表现为严重的水样腹泻和低血钾、胃酸缺乏、病人有不同程度的脱水、低血压甚至休克、糖耐量异常等。病人也可能出现皮肤阵发性潮红、高钙血症、胆结石等。

2．麻醉处理：麻醉的重点是纠正酸碱和水电解质平衡，维持心血管功能的稳定。肾上腺皮质激素对控制腹泻，纠正水电解质紊乱有辅助作用，并可适当纠正代谢性酸中毒。

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