一例中枢性甲减引发的实验室思考

作者：董建丽河南（郑州）医院

建议先点击该链接——中枢性甲减，带你认识内分泌司令部--垂体，了解下丘脑-垂体-肾上腺轴后，再看本文，有助于加深理解。

患者，女，61岁，间断心慌，胸闷7年，再发3天。

现病史：7年前患者活动后出现心慌、胸闷，伴气短、乏力，无胸痛、咽喉部紧缩感，无肩背部及左上肢放射痛，无恶心、呕吐、咳嗽、呼吸困难等，持续约3分钟后，自行缓解，未予治疗。此后上述症状间断于活动、情绪激动时发作，每次持续3-10分钟不等，休息或含化“速效救心丸8丸”后可缓解。门诊以冠心病为诊断收入院。

甲功结果：

结果分析：FT4低、TSH高，为临床甲减。原发性甲减？继发性甲减？如果是原发性甲减，FT4下降明显，但TSH仅轻度增高，不符合TSH/FT4对数线性生理关系。带着疑问，我们进行了病例追踪。彩超：未做。查体：平均心率58次/分.电子病历：16年前行“脑垂体瘤切除术”，术后继发“肾上腺皮质功能减退症”及“甲状腺功能减退症”，长期口服“醋酸泼尼松片”、“优甲乐”替代治疗。继发性甲减，垂体性甲减，合并甲减性心脏病。联系临床后得知，该患者近一个多月漏服优甲乐，导致替代治疗未达标。患者按时服药9天后复查甲功：

结果显示FT4基本接近正常，TSH恢复到正常中值。病人甲状腺功能较前好转，继续规律服用“优甲乐”。

进一步查皮质醇、ACTH评估患者甲状腺轴，评价替代治疗剂量是否合适：

结果显示皮质醇明显降低，昼夜节律性存在。医生嘱其“泼尼松片”加量。几天后病人好转出院。皮质醇由肾上腺皮质束状带所分泌的糖皮质激素，在血液中以结合态和游离态两种形式存在，游离态皮质醇具有生物活性。正常生理状态下,肾上腺皮质受垂体分泌的ACTH调节,而且皮质醇含量升高时可反馈抑制ACTH的分泌,以达到生理平衡。肾上腺皮质功能紊乱的直接表现是血浆皮质醇含量的异常,以及由此而引起的一系列生理、病理变化和临床表现。1.垂体瘤切除术后，为何继发‘肾上腺皮质功能减退症’、‘甲状腺功能减退症’？继发性肾上腺皮质功能减退症主要的致病原因分两大类：①垂体功能长期被抑制②垂体被损毁。①长期摄入外源性糖皮质激素，造成肾上腺皮质激素过多，就会抑制垂体合成/分泌ACTH。自身ACTH分泌不足又导致肾上腺分泌糖皮质激素减少，肾上腺逐渐萎缩。（万事皆有度，超额会累坏，不用变废物）②产后大出血、垂体瘤、感染、外伤等损毁垂体,导致垂体分泌ACTH不足。例如产后大出血时，血管痉挛、血栓形成，引起垂体动脉栓塞或DIC，垂体缺血性坏死。特别是依赖门脉系统供血的垂体前叶，更易发生缺血坏死。由于垂体正常组织损毁，合成/分泌TSH不足可导致甲减，合成/分泌ACTH不足则导致肾上腺功能减退。该病人曾行“脑垂体瘤切除术”，垂体瘤手术虽然能够彻底清除患者病灶,但是手术操作会给患者的垂体功能造成不同程度损害,患者机体垂体功能整体呈减退状态[1],又长期服用外源性糖皮质激素，抑制垂体。因此ACTH、TSH合成分泌不足，进而导致靶器官肾上腺、甲状腺功能减退，表现为血皮质醇减低、血T3/T4减低。2.监测皮质醇同时为何要监测ACTH？测皮质醇用于‘肾上腺皮质功能减退症’的诊断；而肾上腺皮质功能减退还需区分原发性、继发性。因此ACTH可用于‘肾上腺皮质功能减退症’的病因诊断。原发性肾上腺皮质功能减退症（Addison病），血皮质醇降低、8：00ACTH升高[2]（垂体是好的，你降我就升）；继发性肾上腺皮质功能减退症,血皮质醇降低、ACTH正常或减低（垂体有问题，该升却不升）。另外，不完全性肾上腺皮质功能减退时,血皮质醇可能正常，仅看血皮质醇会导致漏诊。因此，鉴别诊断原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症时，应联合检测血皮质醇和ACTH。3.为何要动态监测多时间点COR、ACTH？生理情况下，腺垂体－肾上腺皮质轴的分泌呈明显的昼夜节律和脉冲式分泌。血ACTH水平在晨6:00-8：00达到最高峰（经历3-5个小时深睡眠后），在0点前后降到最低（熟睡1-2小时内）。8:00与0:00比值2。其水平一方面受下丘脑CRH控制，一方面受血皮质醇调控。血皮质醇与ACTH互相密切调节，因此两者是平行的节律性的波动。通过昼夜节律性是否消失可以更准确评估垂体及肾上腺功能。如皮质醇增多症者，昼夜节律多消失，早晚血COR增高，尤其是午夜值显著高于正常，且二者比值＜2。而肾上腺皮质功能减退者亦多出现昼夜节律性波动消失（早/晚比值＜2），且血COR浓度均显著低于正常值下限，特别是晨8点结果意义更大。糖皮质激素替代治疗评价时，通过血COR一天内的波动来评价是否合适，要优于单独早8点水平（采血时间要结合患者的用药时间）。

马燕主任点评：

这个病例有科室老师有所疑惑，为何COR减低，ACTH却正常？

我们要明白，数值在正常参考范围，不代表机体一定正常。本该因皮质醇减低而上调的ACTH，却没有上调。该升没有升，也是异常。

[1]郭跃平,张文坡,王新亮,耿极光,苏玉涛,荆洪道,张向宁,姚宝军.垂体瘤术后垂体功能变化及激素替代治疗的效果[J].河北医药,,42(09):-.[2]吕媛媛.继发性肾上腺皮质功能减退症临床分析[J].临床荟萃,,25(19):-.

关于血皮质醇、ACTH标本采集，作为实验室，结合其昼夜节律性，应注意哪些环节以保证结果客观反映患者机体真实水平？扫描下方

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