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江山易打不易守再谈垂体瘤术后的内分泌治疗
患者王女士，54岁，因“纳差、乏力2月余，意识模糊半小时”入院。患者垂体瘤术后3年，未规律复查。曾多次在乡镇卫生院以“低钠血症”补液治疗。入院患者BP66/46mmHg，意识淡漠，反应迟钝，生化显示存在严重的低钠低氯血症，考虑术后腺垂体功能减退未得到适当治疗进展至垂体危象。向病人家属解释后才追悔莫及!
医院医院内分泌科门诊诸如此类的患者不在少数，为患者扼腕的同时，呼吁垂体瘤术后一定要加强垂体瘤术后的随访！常言道，江山易打不易守。垂体位于丘脑下部的腹侧，为一卵圆形小体。是身体内最复杂的内分泌腺，所产生的激素不但与身体骨骼和软组织的生长有关，且可影响内分泌腺的活动。脑垂体被称为“内分泌的司令部”，直接影响着肾上腺、性腺、甲状腺等靶腺的功能。正是由于脑垂体的特殊性，垂体瘤并非手术之后就可以高枕无忧了。
垂体瘤根据能否合成和分泌有生物活性的激素，临床上将垂体瘤分为功能性瘤(包括泌乳素瘤、生长激素瘤、促肾上腺皮质激素瘤、促甲状腺激素瘤、混合瘤）和无功能瘤。功能性瘤过量分泌某种激素引起各种临床综合征；而肿瘤在垂体内生长，不论其是否有分泌功能，又可能因占位效应压迫正常垂体组织而影响其分泌功能。
“外科手术只是垂体瘤治疗的一部分。术前应进行规范的内分泌评估，以明确功能性肿瘤的诊断、是否存在激素缺乏、术前是否需要激素替代治疗。术后应再次行内分泌评估，明确激素的高分泌状态是否被纠正，正常垂体的功能是否改善还是变差。同时术后随访至关重要，甚至是终身随访。”肿瘤神经外科李鑫副主任深有感触地说。医院垂体瘤MDT团队集合了神经外科、内分泌科、放射科、眼科、放射科、病理科及核医学科等团队，致力于为患者提供最优化的治疗。
目前除泌乳素瘤外，手术是功能性垂体瘤和无功能大腺瘤的首选治疗方式，不但能够快速有效改善功能性瘤的高激素水平，同时可以解除肿瘤的占位效应，减少对正常垂体组织的压迫而有助于垂体功能的恢复。但是手术本身也可能对垂体造成刺激和损伤，引起垂体功能减退。因此，垂体瘤术后患者应常规进行垂体功能评估，明确高激素水平是否恢复及是否存在垂体功能减退。
所有罹患垂体瘤治疗的患者，都应该终身随诊。除了复查鞍区MRI，监控肿瘤的复发及生长情况外，术后还需定期（每3-6个月）复查垂体前叶功能以及生化指标的监测。随着年龄的不同，垂体前叶激素分泌的水平各不相同，所以术后一年，应该根据患者的具体情况，每年做垂体激素的测定，根据情况替代已经减低的垂体激素。
在术后存在肾上腺皮质功能减低的患者，需补充生理剂量的糖皮质激素。药物选择以短效激素如氢化可的松或醋酸可的松为佳，如果不能获得也可选用泼尼松等中效激素，不推荐使用地塞米松。一日总剂量为氢化可的松10~30mg，醋酸可的松12.5~37.5mg，分为2-3次口服，一般晨起2/3量，下午1/3量。目前尚无理想的实验室方法判断糖皮质激素补充剂量是否恰当，可根据患者体力、食欲等变化以及电解质情况做初步判定。另外需要注意的是，患者出现发热、胃肠炎等疾病或应激情况时，糖皮质激素的替代剂量需要增加3-5倍，重大疾病或手术时往往需要静脉滴注氢化可的松~mg/d，以防发生垂体危象。
对于术后出现垂体性甲状腺功能减退的患者，需长期甲状腺激素替代治疗。首选左旋甲状腺素钠片(L-T4)，也可以选择甲状腺片，小剂量开始，逐步加量，维持FT4在正常范围。调整剂量时的随访间隔为1个月或更长（L-T4半衰期7d)，多数患者需要的剂量范围为25~mg/d。治疗过程中应定期随访FT3、FT4水平，不能将TSH作为疗效判断指标。如患者同时合并肾上腺皮质功能减退，则应先补充糖皮质激素，否则可能引发肾上腺皮质危象。
至于性激素的替代治疗，在泌乳素瘤的患者，由于肿瘤为性激素依赖性，在药物控制泌乳素水平的同时，并不主张性激素的替代治疗。促性腺激素缺乏患者的治疗方案因不同性别、不同年龄、不同的生育要求而不同。
垂体肿瘤手术或放疗后导致的生长激素缺乏，在儿童可以表现为生长迟缓，在成人GH缺乏也会引起相应的临床症状。儿童患者在确认肿瘤没有复发的情况下，可以用GH促生长治疗。在成人GH缺乏的患者，若是经济条件允许，没有已经存在的肿瘤或明确的其他肿瘤的家族史，也可以用GH替代治疗。国外已经有成人GH替代治疗10余年的临床经验，国内在成人GH缺乏治疗方面才开始起步。随着GH制剂价格的下降，更多的成人GH缺乏的患者将会从中受益。
“江山易打不易守，对于大部分垂体瘤患者，手术的成功并不代表未来可一劳永逸。”内分泌科李明副主任医师感叹：“术后随访率低，患者激素替代治疗依从性较差，老年患者垂体功能恢复较慢，严重甲状腺功能低下、电解质紊乱、低蛋白血症等发生并不少。因此，通过神经外科、内分泌科等多团队的通力协作，术后生化指标的监测和并发症的管理是贯彻始终的诊疗重点，对患者的术后随访，特别是长期随访尤为重要。”
肿瘤神外随访-
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