神经外科主治医师考试知识点难点

　　[神经性关节炎症状表现]

　　1.负重的大关节肿胀，关节松弛不稳，活动范围增大，无疼痛感觉。

　　2.关节内可有积液，关节内(如膝、踝)可触及游离体。

　　3.有脑、脊髓或周围神经损伤以及精神异常全身麻痹等病史。

　　4.可发现神经系统体征，尤其是感觉障碍明显。

　　5.X线可见关节端明显变形，广泛骨质破坏和吸收，有时又有大量骨赘形成。

　　6.血清康一华反应阳性。

　　[垂体瘤的概述、病因病理病机、症状]

　　是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤。垂体瘤约占颅内肿瘤的

　　10%，此组肿瘤以前叶的腺瘤占大多数，来自后叶者少见。多种颅内转移癌可累及垂体，须与原发性垂体瘤鉴别。

　　病因病理病机

　　发病原因目前尚不完全清楚。

　　症状

　　1激素分泌异常症群：激素分泌过多症群，如生长激素过多引起肢端肥大症;激素分泌过少症群当无功能肿瘤增大，正常垂体组织遭受破坏时，以促性腺激素分泌减少而闭经、不育或阳萎常最早发生而多见。

　　2肿瘤压迫垂体周围组织的症群：神经纤维刺激症头痛，呈持续性头痛;视神经、视交叉及视神经束压迫症患者出现视力减退、视野缺损和眼底改变;其他压迫症群。

　　[脑膜瘤病人的治疗措施]

　　对脑膜瘤的治疗，以手术切除为主。原则上应争取完全切除，并切除受肿瘤侵犯的脑膜与骨质，以期根治。脑膜瘤属实质外生长的肿瘤，大多属良性，如能早期诊断，在肿瘤尚未使用周围的脑组织与重要颅神经、血管受到损害之前手术，应能达到全切除的目的。但是有一部分晚期肿瘤，尤其是深部脑膜瘤，肿瘤巨大，与神经、血管、脑干及丘脑下部粘连大紧，或将这些神经、血管包围不易分离，这种情况下,不可勉强从事全切除术，以免加重脑和颅神经损伤以及引起术中大出血的危险，甚至招致病入死亡或严重残废。宜限于肿瘤次全切除，缩小肿瘤体积，辅以减压性手术，以减少肿瘤对脑的压迫作用，缓解颅内压力，保护视力。或以分期手术的方法处理。对确属无法手术切除的晚期肿瘤，行瘤组织活检后，仅作减压性手术，以延长生命。恶性者可辅以放疗。

　　[脑外伤后综合征的病理生理]

　　脑损伤后综合征的发生可能有颅脑器质性病变的病理基础，尽管有的病理改变难以查出，同时也与个人素质和社会环境的影响有关。在暴力打击头部之后，无论轻重都将引起一系列不同程度的脑组织病理生理改变。轻者仅有暂时的生物化学及脑血灌注方面的变化，例如，头伤后颅内循环减缓即可持续数月之久。重者不仅造成脑挫裂伤、颅内血肿、脑缺血、缺氧，也可引起蛛网膜下腔出血、轴突断裂及某些细微的损伤，其中也有一些难以查出的轻微病变。例如头皮的外伤性神经瘤、颅内外小血管沟通、脑膜-脑软膜粘连、蛛网膜绒毛封闭、轴突断裂、脑白质或脑干内的微小出血、软化，以及颅颈关节韧带或肌肉的损伤波及颈神经根等，都可引起各种症状。脑损伤及其所致的脑水肿、脑血管痉挛及微循环改变，可导致脑组织内点灶状出血;脑缺血、缺氧、轴突断裂、髓鞘崩解形成的软化灶及退行性病变，脑膜脑粘连及瘢痕形成，颅内外小血管沟通等病理改变，可影响到皮质和皮质下自主神经中枢的功能;脑损伤时脑组织发生大块移动，由于剪应力作用，可造成间脑与脑干结构受损，使自主神经功能失调;蛛网膜下腔出血的病人，有蛛网膜粘连，刺激脑膜及神经根，出现相应的症状，另外蛛网膜下腔出血可引起蛛网膜绒毛封闭、脑脊液循环通路受阻，可引起外伤性脑积水，有的尽管CT表现不明显，但由于其打破了脑脊液的吸收与分泌的平衡，从而引起相应的症状。然而脑外伤后综合征的发生与脑组织受损的严重程度并无相应的关系，相反，脑损伤轻不伴有明显神经功能障碍的比重型脑外伤有神经功能缺损者为多。有学者认为本综合征的发生率中失业者较已就业者为多，且智商较高又拥有专业知识的人则较少。上述情况足以说明病人的身心因素、社会影响以及生活、工作是否安定均与本症的发病有密切关系。

　　[急性脑内血肿的治疗与预后]

　　治疗

　　对急性脑内血肿的治疗与急性硬脑膜下血肿相同，均属脑挫裂伤复合血肿，两者还时常相伴发。手术方法多采用骨窗或骨瓣开颅术，于清除硬脑膜下血肿及挫碎糜烂脑组织后，应随即探查额、颞叶脑内血肿，予以清除。如遇有清除血肿后颅内压缓解不明显，或仍有其他可疑之处，如脑表面挫伤、脑回膨隆变宽，扪之有波动时，应行穿刺。对疑有脑室穿破者，尚应行脑室穿刺引流。对单纯性脑内血肿，发展较缓的亚急性病人，则应视颅内压增高的情况而定，如为进行性加重，有形成脑疝之趋势者，仍以手术治疗为宜。至于手术方法是采用开颅或是钻孔冲洗引流，则应根据血肿的液态部分多寡而定，如果固态成分为多时，仍以手术切开彻底排出血肿为妥。

　　近年来，由于CT的日益普及和穿刺技术的不断改进，穿刺治疗脑内血肿被越来越多的医生采用，成功率不断提高，脑内血肿量及合并伤程度相同的病人，应用穿刺治疗成功后，其后遗症较开颅手术者轻，治愈率高。

　　有少部分脑内血肿虽属急性，但脑挫裂伤不重，年龄大，血肿较小，不足20ml，临床症状轻，神志清楚，位于非主要功能区，无神经系统体征，病情稳定，或颅内压测定不超过3.33kPa(25mmHg)者，亦可采用非手术治疗。对少数慢性脑内血肿，已有囊变者，颅内压正常，则无需特殊处理，除非有难治性癫痫外，一般不考虑手术治疗。

　　预后

　　脑内血肿量大或合并损伤严重者，病情恶化迅速，手术前神志清楚的病人术后病死率为6%，而术前昏迷的病人则高达45%。高龄病人及颞叶血肿病人病死率相对较高。单纯性血肿、病情进展较慢者，及时手术或穿刺治疗，预后多较好。

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