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FT3FT4TSH变化趋势相矛盾

甲状腺激素正常的反馈系统大家都非常清楚，而在临床中实际却往往会遇到如FT3/FT4升高但是TSH并不降低（正常或者升高）、FT3/FT4降低但TSH并不升高（正常或者降低）等等情况。

如果不能正确理清FT3、FT4、TSH「相矛盾」变化趋势背后的原因，往往可能延误疾病的诊治。

忽略FT3、FT4、TSH「相矛盾」的变化趋势而延误诊治

患者女，46岁，既往体健。近半年月经2～4月一行。1年前出现心慌、怕热、多汗，外院查性激素六项示雌激素正常低限，甲状腺功能示FT3和FT4均高于正常上限，TSH正常。甲状腺相关抗体及甲状腺彩超正常。考虑为「更年期综合征」，给予谷维素治疗，效差，近1月无诱因出现头痛、视物模糊。

来院查体：甲状腺不大，无突眼，心率92次/分，余无异常，甲状腺功能TT3：1.10μg/L（0.8～2.2），TT4：μg/L（42～），FT3：16.00pmol/L（2.91～9.08），FT4：18.9pmol/L（9.05～25.5），TSH：4.21mIU/L（0.4～4.3），复查甲状腺功能，与前变化不大。垂体MRI提示垂体瘤，直径约1.8cm，累及视交叉。ACTH、皮质醇、生长激素及性激素正常。

考虑垂体性甲亢、TSH瘤。手术治疗后病理证实上述诊断。术后症状缓解，甲状腺功能随访正常。

教训：首诊对甲功解读不足，忽略了不正常且存在矛盾的FT3和FT4及TSH，直到患者出现瘤体压迫症状才确诊。

由此看来，甲状腺功能的判读看似简单，实则不易。下面以TSH正常和不正常的状态，来分组探讨可能出现的甲功变化（甲状腺素水平以FT3和FT4为主）。

TSH正常

1.FT3和FT4均↓：①亚急性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎的甲减早期；②中枢性甲减。结合TRH兴奋试验、垂体MRI诊断；③低T3–T4综合征。同时TT3↓。见于无甲状腺疾病，而长期患有严重疾病如营养不良、肝病、糖尿病等及长期使用胺碘酮、糖皮质激素者；④碘不足或缺乏。

2.仅FT3↓：低T3综合征，同时TT3↓，FT4正常或轻度↑。意义同低T3–T4综合征。

3.仅FT4↓：碘不足或缺乏；也有人认为是因碘足量或超量。可结合尿碘判断。

4.FT3和FT4均↑：①亚急性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎的一过性甲状腺毒症的早期。结合甲状腺自身抗体、甲状腺彩超及核素扫描等综合诊断；②碘摄入足量或超量；③垂体性甲亢，多见于TSH瘤。注意TSH瘤患者血清TSH水平不一定升高。如FT3和FT4均↑，TSH水平「正常」即是异常；④甲状腺激素抵抗综合征，属罕见的常染色体显性遗传性疾病。有时仅FT3或FT4↑，TSH水平不适当正常，也可升高。

TSH升高

1.FT4↓，伴或不伴FT3↓：临床甲减，见于各类甲状腺炎、放射碘治疗后、甲状腺手术等。

2.FT3和FT4均正常：亚临床甲减，意义同临床甲减。

3.FT3和（或）FT4↑：①垂体性甲亢，多见于TSH瘤；②甲状腺激素抵抗综合征。

TSH降低

1.FT4↑，伴或不伴FT3↓：①一过性甲状腺毒症，见于各种甲状腺炎；②妊娠甲亢综合征；③临床甲亢，见于Graves病、甲状腺高功能腺瘤等。

2.仅FT3↑：T3型甲亢，可伴TT3↑。

3.FT3和FT4均↓：中枢性甲减，见于垂体瘤、颅咽管瘤、席汉综合征、颅脑肿瘤术后或放疗后等。

4.FT3和FT4均正常：①一过性甲状腺毒症或妊娠甲亢综合征，意义同前；②亚临床甲亢，意义同临床甲亢。

要点小结

1.FT3和FT4的测定也受疾病影响，比如家族性异常蛋白血症、肾衰、存在内源性T4抗体等；胺碘酮、肝素等可升高FT4，苯妥英钠、利福平等降低FT4；

2.如发生不能解释的甲功变化，或者甲功变化与症状不符，一定要反复复查甲状腺功能，排查实验误差、药物和疾病影响，也是为证明甲状腺功能异常属持续性；