对中国垂体腺瘤外科治疗专家共识的内科

中国垂体腺瘤协作组于近日发布了《中国垂体腺瘤外科治疗专家共识》，系统介绍了垂体腺瘤诊断、治疗及术后随访等有关垂体腺瘤外科治疗方面的原则。文章发表在《中华医学杂志》（,95(5):-）

垂体腺瘤是常见良性肿瘤，近年来发现率逐年增高，目前人口发病率为8.2%-14.7%，尸体解剖发现率为20%-30%。虽然《共识》重点论述的是外科手术治疗指征、围手术期处理、手术方式选择及各种并发症的预防和处理，但对于指导内科医务人员正确认识和处理疾病，亦有重要指导价值。

1垂体腺瘤的分类

(1)根据激素分泌类型分为：

a功能性垂体腺瘤（包括催乳素腺瘤、生长激素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤、促性腺激素腺瘤及混合性垂体腺瘤），其中，催乳素（ＰＲＬ）腺瘤是最常见的功能性垂体腺瘤，约占成人垂体功能性腺瘤的40％～45％。

b无功能性垂体瘤

(2)根据肿瘤大小分为：

a微腺瘤（直径lcm）

b大腺瘤（直径1-3cm）

c巨大腺瘤（直径3cm）。

(3)结合影像学、术中所见和病理学分为:

a侵袭性垂体腺瘤

b非侵袭性垂体腺瘤。

2垂体腺瘤的临床表现

a头痛

b视力视野障碍

c肿瘤压迫邻近组织引起的其他相应症状

d功能性垂体腺瘤的相应症状体征，例如功能性泌乳素瘤常导致性腺功能减退、泌乳、体重增加等高催乳素血症临床表现

3垂体腺瘤的诊断

a相应的临床表现

b内分泌学检查:

催乳素腺瘤：催乳素μg/L并排除其他特殊原因引起的高催乳素血症。

生长激素腺瘤：应行葡萄糖生长激素抑制试验,同时需要测定血清类胰岛素因子(IGF)-1。

库欣病：血皮质醇昼夜节律消失、促肾上腺皮质激素(ACTH)正常或轻度升高、24h尿游离皮质醇(UFC)升高。经典小剂量地塞米松抑制实验(LDDST)不能被抑制，大剂量地塞米松抑制实验(HDDST)能被抑制。岩下窦静脉取血测定ACTH水平有助于提高库欣病和异位ACTH综合征的鉴别诊断。

促甲状腺激素腺瘤：血浆甲状腺素水平升高，TSH水平多数增高，少数在正常范围。

c鞍区增强磁共振或动态磁共振扫描。

4垂体腺瘤的手术治疗指征（经鼻蝶入路手术）

垂体腺瘤手术治疗目的包括切除肿瘤缓解视力下降等周围结构长期受压产生的临床症状；纠正内分泌功能紊乱；保留正常垂体功能；明确肿瘤组织学。其手术指征为：

①存在症状的垂体腺瘤卒中

②垂体腺瘤的占位效应引起压迫症状

③难以耐受药物不良反应或对药物治疗产生抵抗的催乳素腺瘤及其他高分泌功能的垂体腺瘤（主要为ACTH瘤、CH瘤）

④垂体部分切除和（或）病变活体组织检查术

对于不能行经蝶窦入路手术者、鼻腔感染患者可行开颅垂体腺瘤切除手术；如果肿瘤主体位于鞍内、鞍上、鞍旁发展，呈“哑铃”形，应行联合入路手术。

5垂体腺瘤手术的禁忌证（经鼻蝶入路手术）

垂体激素病理性分泌亢进导致系统功能严重障碍或者垂体功能低下导致患者全身状况不佳为手术相对禁忌，应积极改善患者的全身状况后手术。其禁忌证包括：

①活动性颅内或者鼻腔、蝶窦感染，可待感染控制后再手术。

②全身状况差不能耐受手术。病变主要位于鞍上或呈“哑铃形”。

③残余或复发肿瘤无明显症状且手术难以全部切除者。

垂体微腺瘤不宜行开颅垂体腺瘤切除手术，有明显的垂体功能低下者，需先纠正再行手术治疗。

6内科医生应参与围手术期病情的评估和处理

并发心血管病变，包括肢端肥大性心肌病、心功能不全、心律失常等，术前、术后需经心血管内科会诊给予强心利尿、血管紧张素转换酶抑制剂和B受体阻滞剂治疗等治疗；

如果垂体生长激素腺瘤患者术前已发现明确心脏病损，即使其心功能可以耐受手术，也可以先使用中长效生长抑素类药物，改善其心脏病变，再予手术治疗。

对于合并高血压、糖尿病的患者，手术前后均应给予相应的对症处理，积极控制血压和血糖。

垂体腺瘤尤其是生长激素腺瘤合并呼吸睡眠暂停综合征(OSAS)的患者麻醉风险高，术前应请麻醉师和心血管科医生共同会诊，在围麻醉期应及时调整麻醉深度，酌情给予心血管活性药物，防止血流动力学剧烈波动，降低围麻醉期心血管意外的发生率。

对垂体腺瘤术后患者应常规记录24h出入液量，监测血电解质和尿比重。如果术后即出现尿崩症症状，根据出入量和电解质情况必要时给予抗利尿激素等治疗。

垂体腺瘤患者术前需进行腺垂体功能的评估，包括甲状腺轴、肾上腺轴、性腺轴、生长激素、IGF-I等激素水平的测定。对于存在继发性甲状腺功能减低和继发性肾上腺皮质功能减低，需要给予生理替代量的治疗。垂体腺瘤患者手术当日补充应激剂量的糖皮质激素（库欣病除外），术后调整糖皮质激素的剂量以维持患者的正常生命体征和水电解质平衡，并逐渐降低糖皮质激素的剂量至生理替代剂量。垂体腺瘤患者术后应规范随诊进行临床评估及垂体功能评价，以调整激素替代治疗剂量，部分患者需要终身腺垂体激素替代治疗。

7垂体腺瘤手术的治愈标准

(1)生长激素腺瘤：随机生长激素水平1μg/L,IGF-I水平降至与性别、年龄相匹配正常范围为治愈标准。

(2)PRL腺瘤：没有多巴胺受体激动剂等治疗情况下，女性PRL20μg/L，男性PRL15μg/L，术后第1天PRL10μg/L提示预后良好。

(3)ACTH腺瘤：术后2d内血皮质醇20μg/L，24h尿游离皮质醇和ACTH水平在正常范围或低于正常水平(UFC)。术后3-6个月内血皮质醇、24h尿游离皮质醇和ACTH在正常范围或低于正常水平，临床症状消失或缓解。

(4)TSH腺瘤术后2d内TSH、游离T3和游离T4水平降至正常。

(5)促性腺激素腺瘤术后2d内FSH和LH水平降至正常。

(6)无功能腺瘤术后3-6个月MRI检查无肿瘤残留。

8垂体腺瘤手术的随访

对于功能性腺瘤，术后激素水平恢复正常持续6个月以上为治愈基线；术后3-4个月进行首次MRI检查，之后根椐激素水平和病情需要3-6个月复查，达到治愈标准时MRI检查可每年复查1次。

9垂体腺瘤的辅助治疗

（1）放射治疗

放射治疗是垂体腺瘤的辅助治疗手段，包括：常规放疗(RT)、立体定向放射外科/放射治疗(SRS/SRT)。如果患者需要尽快解除肿瘤压迫、恢复异常激素水平引发的严重临床症状，不适宜首选任何形式的放射治疗。RT、SRS/SRT治疗垂体腺瘤的指征为：

a手术后残留或复发者；

b侵袭性生长或恶性者；

c催乳素腺瘤药物无效、或患者不能耐受不良反应者，同时不能或不愿接受手术治疗者；

d有生长趋势、或累及海绵窦的小型无功能腺瘤可首选SRS；

e因其他疾患不适宜接受手术或药物治疗者

（2）药物治疗

(1)病理学证实为催乳素腺瘤或催乳素为主的混合性腺瘤，如术后PRL水平仍高于正常值，且伴有相应症状者，需要接受多巴胺受体激动剂

(2)生长激素腺瘤术后生长激素水平或IGF-I水平仍未缓解者，且MRI提示肿瘤残留（尤其是残留肿瘤位于海绵窦者），可以接受生长抑素类似物治疗，对伴有PRL阳性的混合腺瘤，也可以尝试接受多巴胺激动剂治疗；

(3)ACTH腺瘤如术后未缓解者，可选用生长抑素类似物或针对高皮质醇血症的药物治疗。

小结

由于垂体腺瘤的复杂性和多样性，治疗过程中仍会遇到各种问题，医院应建立以神经外科、内分泌科、妇产科、放射科及放疗科等多科人员组成的垂体会诊中心，共同商定治疗方案；广大患者及家属也应到医院进行治疗，以期获得最佳疗效。

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