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病例问答NO42药流后月经不规律怎
问：
患者33岁，G4P1，因停经43天于10月底药物流产。药流术后70天至今未来月经，无腹痛等不适。B超：子宫附件未见异常，内膜厚1.0cm。探宫颈无粘连，也不考虑宫腔粘连，血常规、凝血系列、肝功、肾功、血糖均未见异常，血hCG正常。妇检亦未见异常。请问流产后为什么会发生停经?是按内分泌失调治疗还是观察即可?
山西太原市妇幼保健院李艳老师解答：
药流或人流以后月经不规律，我们首先应该查血hCG避孕药的最重要的原因），做妇科检查及相关检查排除其他导致不规则出血的原因，如hCG已恢复正常，超声提示宫腔无残留，其他相关检查未见异常，则需考虑排卵障碍性异常子宫出血。
此时我们需要追踪病人流产以前月经是否规律。因为怀孕以后FSH、LH都非常低，甚至用免疫学方法测不到，流产后如果下丘脑-垂体-卵巢轴不能很快恢复，则可能出现月经紊乱，由重到轻依次为低促性腺激素性闭经、无排卵、稀发排卵、黄体功能不足。
（一）如果患者在流产以前月经非常规律，那需要考虑：
1.如果流产后发生停经，排除再次妊娠、宫腔粘连等疾病后查性激素，如果FSH、LH、E非常低，考虑性腺轴没有及时恢复，患者发生了低促性腺激素性闭经（雌激素低就不能诱发排卵，没有排卵就没有孕激素产生），则需人工周期治疗，雌孕激素周期序贯或者雌孕激素连续序贯治疗，但是这种情况非常少见；
2.如果FSH、LH、E正常，但是孕激素很低，则考虑发生了排卵障碍，为什么会发生排卵障碍呢?因为正常人在月经中期雌激素大于pg/ml并且持续50个小时以上，可以对LH产生正反馈作用，LH达到高峰，峰值起来以后才能诱发排卵，排卵后产生黄体，黄体分泌孕激素。而刚流产以后，性腺轴不能及时恢复，雌激素在月经中期就不能对LH产生正反馈作用，所以不能排卵，没有排卵就没有孕激素产生，子宫内膜在单一的雌激素作用下，就表现为不规则出血或停经。妇科内分泌诊疗原则：缺什么，补什么，定期补充孕激素即可。
（二）如果患者流产前月经就不规律，则需要考虑：
在排除器质性病变后，考虑患者存在排卵障碍，如高催乳素血症、多囊卵巢综合征、卵巢储备功能低下导致的月经紊乱，甲状腺功能异常等，需进一步检查，明确病因。排卵障碍包括稀发排卵和无排卵，不是一定不排卵，所以患者流产后仍有怀孕可能，而且很多排卵障碍的疾病是除不了根的，如多囊卵巢综合征，这个病是除不了根的，是终身疾病，或者卵巢储备功能低下也是无法逆转的，流产后月经仍然不规律，既然是排卵障碍，没有排卵就没有孕激素产生，缺什么补什么，缺孕激素就补孕激素（其中高催乳素血症时需要多巴胺受体激动剂治疗，甲状腺肾上腺等疾病引起的排卵障碍则需要治疗原发疾病），不缺雌激素就不需要补充雌激素。
世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，I型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH、LH正常，但雌激素很低，为中枢性闭经，也有的专家把其称为非高促性腺激素性闭经，即此型包括低促性腺激素性闭经及中枢性闭经，孕激素试验阴性即无撤退性出血；II型：促性腺激素水平正常或升高，但有一定内源性雌激素，此型多见于多囊卵巢综合症、卵巢储备功能降低、甲状腺功能异常等疾病导致的排卵障碍，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血；III型：高促性腺激素性腺功能低下，其包括卵巢早衰及绝经。此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。异常子宫出血导致的排卵障碍属于II型排卵障碍，表明患者不缺乏雌激素，缺乏的是孕激素。
对于排卵障碍的异常子宫出血治疗其实很简单，排卵障碍是缺乏孕激素导致的月经紊乱，定期补充孕激素即可，同时积极治疗引起排卵障碍的疾病。口服的孕激素、复方短效口服避孕药和曼月乐环都可看做孕激素，我们要根据患者不同年龄、不同人群、不同临床表现及是否有生育要求来选择使用。补充3~6个月，可试停药观察，如果患者仍未恢复正常月经，则需再次使用孕激素治疗。
本例患者流产后停经，需查性激素及HCG，同时需要追问患者流产以前月经是否规律，并且做相关检查及化验，根据不同情况决定相应的治疗方案。
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