闭经第2章，第7节

点击上面↑蓝色字体 　　不同部位病变所致闭经的分类及病因见表1。

诊断

1.病史

包括月经史、婚育史、服药史、子宫手术史、家族史以及可能起因和伴随症状，如环境变化、精神心理创伤、情绪应激、运动性职业或过强运动、营养状况及有无头痛、溢乳；对原发性闭经者应了解青春期生长和发育进程。

2.检查

包括体格检查、妇科检查、激素水平测定、染色体检查、影像学检查、基础体温测定、宫腔镜检查等。

3.诊断流程及鉴别诊断

原发性及继发性闭经的诊断流程及鉴别诊断见图1，2。

检查

（一）体格检查

包括智力、身高、体质量、第二性征发育情况、有无发育畸形，有无甲状腺肿大，有无乳房溢乳，皮肤色泽及毛发分布。对原发性闭经、性征幼稚者还应检查嗅觉有无缺失。

（二）妇科检查

内、外生殖器发育情况及有无畸形；已婚妇女可通过检查阴道及宫颈黏液了解体内雌激素的水平。

（三）实验室辅助性检查

有性生活史的妇女出现闭经，必须首先排除妊娠。

1.评估雌激素水平以确定闭经程度

（1）孕激素试验孕激素撤退后有出血者，说明体内有一定水平的内源性雌激素影响；停药后无撤退性出血者，则可能存在两种情况：①内源性雌激素水平低下；②子宫病变所致闭经。孕激素试验方法见表2。

（2）雌-孕激素试验服用雌激素如戊酸雌二醇或17β-雌二醇或结合雌激素，20～30天后再加用孕激素，加用方法见表2；停药后如有撤退性出血者可排除子宫性闭经；停药后无撤退性出血者可确定子宫性闭经。但如病史及妇科检查已明确为子宫性闭经及下生殖道发育异常性闭经，此步骤可省略。

2.激素水平测定

建议停用雌、孕激素类药物至少两周后行FSH、LH、PRL、促甲状腺激素（TSH）等激素水平测定，以协助诊断。

（1）PRL及TSH的测定血PRL1.1nmol/L（25mg/L）诊断为高PRL血症；PRL、TSH水平同时升高提示甲状腺功能减退引起的闭经。

（2）FSH、LH的测定FSH40U/L（相隔1个月，两次以上测定），提示卵巢功能衰竭；FSH20U/L，提示卵巢功能减退；LH5U/L或者正常范围提示病变环节在下丘脑或者垂体。

（3）其他激素的测定肥胖或临床上存在多毛、痤疮等高雄激素血症体征时尚需测定胰岛素、雄激素（睾酮、硫酸脱氢表雄酮）、孕酮和17羟孕酮，以确定是否存在胰岛素抵抗、高雄激素血症或先天性2l羟化酶缺陷等疾病。

3.染色体检查

高Gn性闭经及性分化异常者应进行染色体检查。

（四）其他辅助检查

1.超声检查

盆腔内有无占位性病变、子宫大小、子宫内膜厚度、卵巢大小、卵泡数目及有无卵巢肿瘤。

2.基础体温测定

了解卵巢排卵功能。

3.宫腔镜检查

排除宫腔粘连等。

4.MRI或CT检查

头痛、溢乳或高PRL血症患者应进行头颅和（或）蝶鞍的磁共振（MRI）或CT检查，以确定是否存在颅内肿瘤及空蝶鞍综合征等；有明显男性化体征者，还应进行卵巢和肾上腺超声或MRI检查，以排除肿瘤。

治疗

1.病因治疗

部分患者去除病因后可恢复月经。如神经、精神应激起因的患者，应进行有效的心理疏导；低体质量或因过度节食、消瘦所致闭经者应调整饮食、加强营养；运动性闭经者应适当减少运动量及训练强度；对于下丘脑（颅咽管肿瘤）、垂体肿瘤（不包括分泌PRL的肿瘤）及卵巢肿瘤引起的闭经，应手术去除肿瘤；含Y染色体的高Gn性闭经，其性腺具恶性潜能，应尽快行性腺切除术；因生殖道畸形经血引流障碍而引起的闭经，应手术矫正使经血流出畅通。

2.雌激素和（或）孕激素治疗

对青春期性幼稚及成人低雌激素血症所致的闭经，应采用雌激素治疗。用药原则如下：

（1）促进骨骼生长对青春期性幼稚患者，在身高尚未达到预期高度时,治疗起始应从小剂量开始，如17β-雌二醇或戊酸雌二醇，或结合雌激素；在身高达到预期高度后，可增加剂量。

（2）促进性征进一步发育成人低雌激素血症闭经者则先采用17β-雌二醇或戊酸雌二醇，或结合雌激素，以促进和维持全身健康和性征发育，待子宫发育后，需根据子宫内膜增殖程度定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯周期疗法。青春期女性的周期疗法建议选用天然或接近天然的孕激素，如地屈孕酮和微粒化黄体酮，有利于生殖轴功能的恢复；有雄激素过多体征的患者，可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制剂；对有一定水平的内源性雌激素的闭经患者，则应定期采用孕激素治疗，使子宫内膜定期脱落。

3.针对疾病病理、生理紊乱的内分泌治疗

根据闭经的病因及其病理、生理机制，采用有针对性的内分泌药物治疗，以纠正体内紊乱的激素水平，从而达到治疗目的。如对CAH患者应采用糖皮质激素长期治疗；对有明显高雄激素血症体征的PCOS患者，可采用雌、孕激素联合的口服避孕药治疗；对合并胰岛素抵抗的PCOS患者，可选用胰岛素增敏剂治疗。上述治疗可使患者恢复月经，部分患者可恢复排卵。

4.诱发排卵

对于低Gn性闭经者，在采用雌激素治疗促进生殖器官发育，子宫内膜已获得对雌、孕激素的反应后，可采用尿促性素（hMG）联合人绒毛膜促性腺激素（hCG）治疗，促进卵泡发育及诱发排卵，由于可能导致卵巢过度刺激综合征（OHSS），故使用Gn诱发排卵时必须由有经验的医师在有B超和激素水平监测的条件下用药；对于FSH和PRL水平正常的闭经患者，由于患者体内有一定水平的内源性雌激素，可首选枸橼酸氯米芬作为促排卵药物；对于FSH水平升高的闭经患者，由于其卵巢功能衰竭，不建议采用促排卵药物治疗。

5.辅助生育治疗

对于有生育要求，诱发排卵后未成功妊娠，或合并输卵管问题的闭经患者，或男方因素不孕者可采用辅助生殖技术治疗。

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突然闭经的原因是什么？

闭经，指的是妇女月经来潮后有三个月或三个月以上未再来月经。从青春期到更年期，月经伴随着女性走过一半的人生，但如果这个时期在非妊娠状态下应该来的月经却迟迟未来，甚至好几个月都没有来了，这到底是什么原因呢？

1.精神刺激

这是导致女性发生月经紊乱甚至闭经的一个常见的原因，它主要是因为情绪的改变，如学习工作生活的压力、烦闷抑郁、过度紧张、重大的精神刺激等，通过大脑皮质—丘脑—下丘脑的神经内分泌途径，或经大脑—边缘系统影响下丘脑功能，导致下丘脑的促性腺激素释放激素分泌异常从而导致了月经紊乱甚至闭经。

2.妇科病

结核性子宫内膜炎、卵巢发育不良、卵巢不敏感综合征、多囊卵巢综合征及卵巢功能早衰等。

3.避孕药

长期服用避孕药，直接抑制女性体内雌性激素的产生，这是比较常见的女性不来月经的原因之一。

4.营养缺乏

特别是蛋白质、维生素的缺乏，可使内分泌腺功能减低，垂体合成和分泌促性腺激素最易受到抑制，同时还减低靶器官对激素的反应，而引起闭经。其主要原因是饮食不当，如盲目瘦身，使食物中的蛋白质、脂类、维生素摄入不足。

5.其他疾病

主要包括消耗性疾病，如重度肺结核、严重贫血、营养不良等，特有的内分泌疾病，如“肥胖生殖无能性营养不良病”等；体内一些内分泌系乱的影响，如肾上腺、胰腺等功能紊乱。

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为什么节食不当会发生闭经？

一些自认为身体肥胖的少女，为了让自己尽快苗条起来，就采用了大强度的节食治疗，非常严格地限制自己的饮食。结果，在较短的时间内，体重确实下降很快，但每月准时的月经却不辞而别，需要花费很大的精力和财力进行药物治疗，才能逐渐恢复。况且，多数姑娘缺乏正确的生理知识，对此不以为然，甚至认为不来月经倒省去了麻烦。还有些少女因不好医院看病而延误了病情。

　　其实，这一切都是盲目减肥所带来的。根据医学专家分析：在一年之内，体重突然减少5公斤以上或体重减轻10%以上的女性，一向规律的月经，往往会突然发生变化而闭经。还有些减肥者表现为先发生闭经然后才表现为体重的下降。这些都是神经性厌食的临床表现。

　　为什么过度减肥会引起闭经呢？原来人大脑内有一个下丘脑，其中存在着饿感中枢和饱感中枢。另外，下丘脑还有一个重要功能，就是分泌一种叫做促黄体生成素释放激素的作用。这种激素名字难记，但可别小看了它的作用。促黄体生成素释放激素能刺激脑垂体分泌黄体生成素和卵泡刺激素，后两种激素有刺激睾丸或者卵巢发育，对月经来潮和精子、卵子的生成意义重大。内分泌专家把这个系统称为下丘脑－脑垂体－性腺轴，这个轴上面还受大脑皮层的调控。当人发生厌食或主观上强制性要求减少进食时，全身营养状况恶化，体重下降，大脑皮层就会发生功能紊乱。当进一步节食，就会影响下丘脑-脑垂体-性腺轴功能，黄体生成素和卵泡刺激素分泌不足，卵巢分泌的雌激素和孕激素也减少，结果发生闭经。

　　这种闭经的患者大多数可以通过消除诱因，恢复体重，并使用促排卵药物治疗而得以康复，其中恢复体重往往是关键。有人观察到当少女体重恢复到标准体重的85%以上时，月经往往会自行恢复。但是闭经时间越长，治愈的机会就越少。因此，为了身体的健康，减肥要以科学为依据。

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