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纳尼不分泌泌乳素的无功能垂体瘤也能导
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病例一
一般情况：女，45岁
主诉：发现高血压7年，间断剧烈头痛4月
现病史：患者7年前因反复头晕查血压高，最高达/mmHg，不伴头痛、呕吐，服用“波依定”明显颜面潮红，后规律服用“倍他乐克、坎地沙坦”，平素血压控制可，偶有升高伴头晕。4月前突发剧烈头痛，持续数小时，伴呕吐1次，入住我院心内科（病案X），查BP/mmHg，予降压后症状缓解，出院后“安博诺.5mgqd”血压控制可，2天前再次出现剧烈头痛，持续约6h，伴呕吐1次，测血压最高达/mmHg，再次入住心内科（病案Y），予安博诺.5mgqd控制血压良好，查头颅MR提示垂体占位，经会诊后转入内分泌科，病程中无发热，无视力异常、鼻涕增多，无肥胖、痤疮、多毛、溢乳、尿崩，饮食、睡眠一般，体重无增减。
既往史：否认“糖尿病、心脏病、脑卒中”史，既往月经规律，近2年月经紊乱，经量减少，周期延长，最长间隔2-3月/次。
家族史：否认高血压病家族史，否认家族中类似病史及其他遗传病史。
查体：BP/80mmHg，身高cm，体重58kg，BMI21.8kg/㎡，无库欣体征，无视野缺损，无触发溢乳，甲状腺未触及肿大及结节，肺心腹（-），双下肢不肿。
辅检
垂体MR：鞍区占位，大小约2.3cm*1.4cm*2.0cm，侵犯右侧海绵窦，垂体柄受压左移，视交叉受压上抬，实性部分呈等T1略长T2信号，内见略长T1长T2信号囊性信号影，DWI实性部分呈高信号，ADC呈低信号，增强后实性部分及囊壁明显强化。
头颅CT
胸部CT、心电图：无明显异常
腹部超声：脂肪肝浸润，肝内稍低回声，血管瘤不除外，胆囊壁稍粗
双肾、肾上腺及肾动脉超声：未见异常
心脏超声：二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全，左室舒张功能稍减退
视野检查：无明显异常
住院经过
转入内分泌科后完善相关辅助检查，停用降压药后血压仍正常，予20%甘露醇mlqd*2天，头部不适症状明显缓解
诊断
1.垂体无功能大腺瘤：高泌乳素血症
2.高血压病
建议
神经外科就诊，降压药暂停，监测血压，如头痛、恶心呕吐、视力异常，随诊
病例二
一般情况：女，60岁
主诉：头痛伴恶心、呕吐、失明
头颅MR
辅检
诊断
垂体无功能大腺瘤：
中枢性肾上腺皮质功能减退症
中枢性甲减
中枢性性腺功能减退症
高泌乳素血症
建议
神经外科就诊
病例三
一般情况：女，57岁
主诉：进行性视力下降2年
头颅MR提示：蝶鞍扩大，鞍底下陷，鞍区见大小约2.5cm*2.4cm*4.1cm异常强化信号影，内见小片样未强化灶，病灶中部可见腰身征象，视交叉受压上抬，双侧海绵窦未见明显异常。
辅检
诊断
垂体无功能巨大腺瘤：高泌乳素血症
建议
神经外科就诊
不分泌泌乳素的无功能垂体瘤为何能导致泌乳素升高？下面这幅我的简易DIY版“下丘脑-垂体-靶腺”图即内分泌的灵魂，要回答“无功能垂体瘤为何导致泌乳素升高”首先要从这幅图说起。
垂体由垂体前叶(即腺垂体)和垂体后叶(即神经垂体)构成，二者通过垂体柄与下丘脑紧密相连，利用免疫细胞化学和电子显微镜技术按细胞特异分泌的产物进行分类，腺垂体由生长激素(GH)分泌细胞、泌乳素(PRL)分泌细胞、促甲状腺激素(TSH)分泌细胞、促肾上腺皮质激素(ACTH)及相关肽分泌细胞、促性腺激素(GnH)分泌细胞[黄体生成素(LH)分泌细胞、卵泡刺激素(FSH)分泌细胞]等5种功能性分泌细胞组成[1]，它们受下丘脑细胞核的调控，下丘脑分泌生长激素释放激素(GHRH)刺激GH细胞分泌GH、分泌促性腺激素释放激素(GnRH)刺激GnH细胞分泌LH/FSH、分泌促甲状腺激素释放激素(TRH)刺激TSH细胞分泌TSH、分泌促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)刺激ACTH细胞分泌ACTH，唯独泌乳素(PRL)细胞与众不同，PRL的分泌主要受下丘脑分泌的多巴胺抑制，即下丘脑分泌多巴胺增加则垂体PRL分泌减少，下丘脑分泌多巴胺减少则垂体PRL分泌增加。PRL细胞显得那样的拉风，不管在什么地方，就好像漆黑夜里的萤火虫，那样的鲜明，那样的出众……
垂体大无功能瘤、颅咽管瘤、下丘脑炎症细胞浸润压迫垂体柄以及使下丘脑分泌多巴胺神经元受损等原因干扰多巴胺的下传或者引起多巴胺分泌减少，从而削弱下丘脑多巴胺能神经元对腺垂体PRL细胞的抑制作用，均可导致高PRL血症，非分泌PRL的垂体瘤或鞍区周围肿瘤如果压迫到垂体柄，可造成高PRL血症，称为垂体柄效应[2]，临床上垂体无功能腺瘤36.6%-43.7%合并高PRL血症[3]。
对于鞍上扩展≤10mm的无功能腺瘤，随着肿瘤鞍上部分体积增加，垂体柄受压逐渐加重，泌乳素细胞去抑制效应逐渐加强，血PRL随之升高，但是随着鞍上扩展进一步增加(＞10mm)，血PRL逐渐降低，同时伴有皮质醇、甲状腺激素及其他性腺激素的降低。其可能机制是肿瘤向鞍上扩展生长，通过阻断下丘脑-垂体门脉血流，或直接压迫正常垂体组织，导致垂体前叶功能低下[4]，其结果是血泌乳素及其他垂体前叶激素水平逐渐降低，但同时泌乳素分泌细胞功能持续亢进，因而病人仍处于轻到中度高泌乳素血症状态。总之，无功能腺瘤垂体柄效应所致高泌乳素血症，其血泌乳素水平并非无限制的升高，一般不会超过ng/ml(3mIU/L)[5]。
临床上血PRL水平高于-ng/ml(2-mIU/L)的垂体腺瘤通常考虑为垂体泌乳素瘤，而轻、中度高泌乳素血症(即血泌乳素水平＜ng/ml[3mIU/L])可同时见于泌乳素瘤及部分无功能腺瘤，此时二者的鉴别诊断存在一定困难，伴有高泌乳素血症的无功能腺瘤易被当作泌乳素瘤误诊误治[6]，而与泌乳素瘤相比，无功能腺瘤病人在服用多巴胺受体激动剂类药物后其肿瘤体积不会缩小，占位效应不会缓解，甚至头痛、视力视野障碍等症状可能进一步加重，导致病情延误。在泌乳素瘤中，血PRL水平通常与瘤体大小相关，大多数血清PRL超过ng/ml(mIU/L)的患者存在PRL瘤，垂体泌乳素大腺瘤(直径＞10mm)患者PRL水平均＞ng/ml(mIU/L)，反之，如果患者存在垂体大腺瘤或巨大腺瘤，而血PRL远小于ng/ml(mIU/L)则多考虑为垂体非泌乳素瘤，当然，临床中也有PRL水平与垂体瘤大小不一致的例外情况。
以上三份病例中患者的垂体瘤均超过2cm甚至超过4cm，而血PRL均轻度升高，分别为病例①为92.2ng/ml(.52mIU/L)病例②为.7ng/ml(.6mIU/L)和病例③为42.6ng/ml(.25mIU/Ll)，远小于垂体泌乳素大腺瘤患者该有的血PRL浓度(＞ng/ml[mIU/L])，且三例患者均无泌乳症状亦不支持，故临床诊断为无功能垂体瘤。
垂体瘤的综合评价是专科化很强的过程，临床中非内分泌科（神经内科、神经外科、心内科、眼科等）发现患者存在垂体瘤，均需经内分泌专科医生系统评价垂体瘤性质（评价有无功能、何种功能、是否存在垂体功能不全、良恶性等等），其中可能需要进行各种抑制或激发试验，最后根据评价结果合理制定治疗方案，如泌乳素瘤则服用多巴胺受体激动剂即可，大都无需手术治疗；无功能垂体瘤导致的高PRL血症则服药无效，需要手术治疗解除占位；垂体ACTH瘤尚需要调整可能合并存在的高血糖、高血压、心血管疾病和睡眠呼吸暂停低通气综合征才能保证手术安全；而导致垂体功能低下的垂体瘤如果未经过合理替代治疗而冒然手术可能诱发垂体危象危及生命，合理规范的多学科协作（MDT）是医疗安全的保障。
参考文献
[1]FrancisS.Greenspan等原著,郭晓慧主译.基础与临床内分泌.人民卫生出版社.第7版.9：-.
[2]BERGSNEIDERM,MIRSADRAEIL,YONGWH,etal.Thepituitarystalkeffect:isitapassingphenomenon[J].IntJNeurooncol,,(3):-.
[3]ZHANGF,HUANGY,DINGC,etal.Theprevalenceofhyperprolactinemiainnon-functioningpituitarymacroadenomas[J].IntJClinExpMed,,8(10):-.
[4]MUKAIK,KITAMURAT,TAMADAD,etal.Relationshipofeachanteriorpituitaryhormonedeficiencytothesizeofnon-functioningpituitaryadenomainthehospitalizedpatients[J].EndocrJ,,63(11):-.
[5]YILDIRIMAE,SAHINOGLUM,EKICII,etal.NonfunctioningpituitaryadenomasarereallyclinicallynonfunctioningClinicalandendocrinologicalsymptomsandout琛ラ鑴傛敞灏勬恫浠锋牸鍦ㄤ粈涔堜环浣嶅尯闂?鍖椾含鍝釜鍖婚櫌娌荤枟鐧界櫆椋庢渶濂?
