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垂体功能减退性危象致急性循环衰竭的救治
第1卷·第2期
作者：张放吴彩军郭树彬何新华
作者单位：首都医科医院急诊科
通信作者：何新华
Email:xhhe
yeah.net垂体功能减退性危象（垂体危象）是垂体功能减退症未经系统、正规激素补充治疗，合并或不合并各种应激因素的刺激，出现多种代谢紊乱和器官功能失调，是危及生命的重症之一。严重者病情可急剧恶化发生休克、昏迷，且往往难以与其它原因引起的电解质紊乱、循环衰竭等相鉴别，为临床医生诊断和治疗带来严峻挑战。现将１例垂体危象致急性循环衰竭病例报道如下。
患者男，28岁，因“发热伴意识障碍6天”于年2月13日来本院急诊。患者来院前6天发现意识障碍，呼之可应。床旁有呕吐物，伴发热，体温最高达41℃，伴大小便失禁，无抽搐。医院检查：血压74／40ｍｍHｇ；血常规：ＷBC13.74×／L，PLT50×／L；血生化ALT.4Ｕ／L,Cr.9μｍol／L，Ｎａmmol／Ｌ；降钙素原＞nｇ／mｌ；三碘甲状腺原氨酸0.71ｎｇ／ｍｌ，甲状腺素2.2μg／dl，游离三碘甲状腺原氨酸1.82ng／mｌ，游离甲状腺素0.31ng／dｌ，促甲状腺素15.1μＩU／mｌ；头颅CT未见异常。予多巴胺、去甲肾上腺素静脉泵入升压，以及抗感染、保肝、补液、纠正酸中毒等支持治疗。病情无好转，送本院急诊收入急诊监护室。既往诊断“垂体功能减低”22年，曾用生长激素、优甲乐、雄激素等治疗，已停药１年余查体：Ｔ37.4℃、P65次／分、R23次／分、BP／62ｍｍHｇ（多巴胺持续泵入7μｇ／ｍｉｎ／ｋｇ），嗜睡状态，查体不合作。周身皮肤干燥、脱屑，可见散在瘀点、瘀斑，颜面部及眼睑略水肿，颈软，无抵抗，双眼球凝视内下方，眼睑下垂，心肺腹（-），四肢可见自主活动，可抬离床面，肌张力正常，双病理征未引出。
入院后完善相关检查，其中血常规：WBC5.25×／L，PLＴ99×／L血生化:ALTＵ／L，Crμｍｏｌ／L,Na.1ｍｍｏｌ／L；血气分析：乳酸.6.5ｍｍｏl／L，PH7.16，PａCO２78ｍｍHｇ,PａO２mmHg,BE-7.9mmol/L甲状腺素2.1ug／dl，游离三碘甲状腺原氨酸1.03ｎｇ／ml，游离甲状腺素0.56ng／dl，促甲状腺素0.21μIU／ml，雌二醇24.9ｐｇ／ml，促黄体生成素＜0.1ＩU／L，促卵泡激素＜0.1ＩU／L，催乳素＜０.5ng／mｌ，孕酮＜0.2nｇ／mｌ，睾丸酮1.08nｇ／mｌ；心电图、头颅CT未见异常，胸部CT见双肺下叶少许索条。结合病史和辅助检查，诊断为“急性循环衰竭，感染性休克？垂体危象？”,予积极抗感染、血管活性药维持循环、呼吸机辅助通气及补液支持治疗的同时，持续补充肾上腺皮质激素、甲状腺激素及垂体后叶素（氢化可的松静滴首剂ｍg，静滴，继之ｍgq６hd１～２ｍgq12hd３～；地塞米松静滴10ｍｇq１２ｈｄ３，5ｍｇq12ｈｄ４～９，2.5ｍｇd１０～；优甲乐口服12.5μgqdd３～４，12.5μｇq１２hd５～９,12.5μｇq８hd１０～；垂体后叶素静脉泵入6Ｕ/24hd２，12Ｕ／24hd３～６,18u／24hd７～９,肌注8Uq８hd１０～)。经过以上治疗，患者入院第６天，病情明显改善，脱机拔管，血钠降至正常，入院第11天，病情明显好转，转普通病房接受补充激素的规律治疗。
讨论
垂体危象之所以临床表现复杂，是因为各类型（高热型、低温型、低血糖型、低血压、循环虚脱型、水中毒型和混合型）之间无绝对界限，不同的临床病例所缺乏的激素类型和缺乏的严重程度不尽相同，急危重症患者以“肾上腺轴”和“甲状腺轴”最为重要［４?６］。本例患者甲状腺激素、性腺激素均低于正常水平，激素替代治疗选择先补充糖皮质激素，再补充甲状腺素，否则易加重肾上腺皮质功能衰竭。治疗过程中，糖皮质激素用量由大到小，甲状腺素则逐渐加量，直至维持剂量。而垂体后叶素的应用不仅用于循环支持，也起到了激素替代作用，对患者预后起到积极作用。本病例说明垂体功能减低是腺垂体和神经垂体同时受累及，现有的研究更多集中在腺垂体功能减退而忽略了神经垂体功能［７］。
本例患者在基础垂体功能低下的情况下，经过感染，机体原有病态稳态被打乱，出现了呼吸与循环衰竭、内环境紊乱、器官功能障碍等一系列危及生命的临床症候。通过详细地询问病史、仔细的体格检查和必要的实验室检查，及时准确地判断机体基础内分泌功能和感染刺激因素，经过一系列抗感染、支持治疗和激素补充，特别是规律激素补充，帮助患者重塑机体内环境平衡是治疗的关键［８］
