咯血遇到栓塞,如何选用止血药

一住院患者，男性，56岁，既往高血压病史，口服厄贝沙坦、氨氯地平血压控制良好；既往脑梗病史，否认结核等传染病史；患者于5天前无明显诱因出现咯血，鲜红色血痰，每晨起夜间多见，无呕血、便血，结合肺CT示右肺支气管明确诊断：支气管扩张伴咯血。如何选用止血药？止血药有哪几类？

1、止血药大概可以分成四大类

①用于血管的止血药:血管收缩药(如垂体后叶素);降低毛细血管通透性的药(酚磺乙胺、卡络磺钠、VC)．酚磺乙胺：临床上常与止血芳酸、VitK合用。但要注意的是，有血栓形成史者慎用。此外，不要在使用前应用高分子量的血浆扩充剂，也不要与氨基己酸混合注射。垂体后叶素：在临床上主要用于治疗肺血管破裂所致的咯血、门静脉高压引起的消化道出血等急症。由于具有较强的缩血管作用，慎用于高血压、冠心病、肺心病及癫痫患者。

②促进凝血系统功能的药物:促进凝血因子合成(维生素K);补充凝血因子(凝血酶原复合物、纤维蛋白原);蛇毒血凝酶类(矛头腹蛇血凝酶、白眉蛇毒血凝酶尖吻腹蛇血凝酶等)，蛇毒血凝酶具有凝血和止血双重作用，可局部应用，又可肌肉及静脉给药，使用方便。有血栓病史者禁用。

③抗纤溶药(氨甲环酸、氨甲苯酸、氨基己酸)，用于纤溶亢进引起的出血。抗纤维蛋白溶解的止血药：主要用于手术创伤、体外循环、肝脏疾病或肿瘤等引起的纤溶亢进或原发性纤溶活性过强所引起的出血。对有血栓形成倾向或有血栓栓塞病史者禁用。此外，用量过大也可促进血栓形成。

④外用药(凝血酶散粉)，使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，其作用机制是直接作用于凝血过程中第三阶段，使纤维蛋白原变为纤维蛋白，而使局部止血，但注意让患者转动体位，PH7．0以上才发挥较好，不能与酸性药物配伍。严禁注射，否则会导致血栓形成甚至因此危及生命。

2、患者咯血同时有栓塞病史，存在治疗矛盾。能否使用止血药需要从止血药的作用机制和咯血的机制两方面考虑。不同原因导致的出血所用止血药不同。支气管扩张(bronchiectasis)指由支气管及其周围肺组织的慢性炎症所导致的支气管壁组织破坏，管腔形成不可逆性扩张、变形，典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。一般系炎性因子释放导致的血管通透性增加所引起的。因此应该使用作用于血管的药：垂体后叶素（首选）、酚磺乙胺、卡络磺钠、VC等，这类药物只针对血管起作用，对凝血系统没有干扰，不会促进血栓形成，也不会加重对患者之前的脑梗的进展，因此是可以使用的。

3、血压升高是垂体后叶素常见的不良反应，该患者高血压，能否使用垂体后叶素？

垂体后叶素内含催产素与加压素，后者直接兴奋平滑肌，使小动脉收缩，从而减少肺循环血量及肺血管收缩而止血，是目前治疗大咯血最有效的止血药，有“内科的止血钳”之称。酚妥拉明系仅α1受体阻滞剂，直接扩张血管，使肺动脉压，肺毛细血管楔压和肺静脉压同时下降，可减轻肺循环淤血[]两药合用可以互补．协同加强，互相抵消其对方的副作用，酚妥拉明的扩张小动静脉平滑肌的作用抵消了垂体后叶素收缩血管的作用，而垂体后叶素的升压作用抵消了酚妥拉明的降压作用，从而减轻了心率、血压的波动和恶心、呕吐，腹痛、腹泻，心悸、头痛等副作用。[2]当患者无法耐受或使用垂体后叶素无效，或有无法控制的高血压、冠心病等情况时，可以考虑使用疗效确切的普鲁卡因。[3]

止血药的合理使用是保障内科治疗咯血的重要因素，药师应加强对药物治疗监护，密切

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