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专家笔谈男童小阴茎的诊断与治疗
肖延风教授
西安医院儿科
10./zgetbjzz-26-06-01
小阴茎在临床上并不罕见，是一些内分泌、遗传性疾病的外在表现，是男性化不全的最常见体征，由雄激素产生不足或靶器官不敏感引起，常伴有小睾丸、隐睾、小阴囊等其他外生殖器发育不良。小阴茎是不显性阴茎一大类疾病中的一部分，它与此组中的其他诊断，例如蹼状阴茎和埋藏阴茎在本质上是不同的，其根本问题是阴茎本身的大小，而不是周围组织及皮肤问题导致的阴茎短小。小阴茎通常是由于下丘脑-垂体-性腺轴的缺陷所致，由于小阴茎可能是更广泛的内分泌问题的一种表现，因此一旦诊断出小阴茎，就应该咨询儿科内分泌学专家，以免误诊和耽误治疗。
阴茎形成的胚胎学过程及小阴茎的病因1.1阴茎形成的胚胎学过程与许多生殖器疾病一样，对相关胚胎学的了解可以更好地理解小阴茎的发生原因。
从妊娠8周开始，母体胎盘绒毛膜促性腺激素开始刺激胎儿睾丸Leydig细胞分泌睾酮。在睾酮的转化产物双氢睾酮的影响下，阴茎发生分化及生长。
生殖结节分化为阴茎头，生殖褶成为阴茎干，生殖囊迁移到中线成为阴囊，阴茎分化于妊娠12周完成。
在妊娠中晚期，阴茎的生长是胎儿雄激素作用的结果，雄激素是由胎儿垂体促性腺激素的刺激下产生。在此期间，阴茎的体积明显增加，从16周到38周[1]，阴茎几乎长了20mm。
因此，真正的小阴茎是在妊娠12周后由于胎儿自身激素分泌异常所致[2]。
1.2小阴茎的病因阴茎的发育主要依赖于由睾丸间质细胞分泌的睾酮，在5α-还原酶作用下转化为双氢睾酮(DHT)，再作用于雄激素受体并使阴茎增长。
妊娠前12周胎盘分泌的绒毛膜促性腺激素(HCG)刺激睾丸间质细胞分化并分泌睾酮。12周后胎儿下丘脑、垂体发育成熟，由下丘脑产生的促性腺激素释放激素(GnRH)刺激腺垂体分泌促性腺激素，包括促黄体生成素(LH)和促卵泡刺激素(FSH)，与HCG共同作用，刺激睾丸间质细胞分泌睾酮，并转化为DHT后与靶细胞的受体结合，刺激阴茎发育成熟。
因此，下丘脑-垂体-性腺轴(HPG轴)及雄激素合成和转化过程中任何一个环节出现异常，激素受体及其后信号传导系统的异常，均可影响阴茎的发育，形成小阴茎。
根据HPG轴功能和作用异常，小阴茎的病因分类如下：
1）低促性腺激素性性腺功能低下，病变原发于下丘脑或垂体。
2）高促性腺激素性性腺功能低下，病变原发于睾丸。有LH、FSH受体缺陷、先天性睾丸缺如、雄激素合成及外周作用障碍(5a-还原酶缺乏)。
3）性激素作用不全，包括轻型部分性雄激素不敏感。
4）性染色体或常染色体异常，性染色体异常见于先天性睾丸发育不全综合征(Klinefelter综合征)。
5）先天性肾上腺皮质增生症：主要是睾酮合成减少的先天性肾上腺皮质增生症类型。
6）特发性小阴茎为原因不明者：其中部分患者下丘脑-垂体-性腺轴分泌功能正常，青春期时阴茎能正常增长，正常男性化。
儿童小阴茎的诊断标准及辅助检查2.1儿童小阴茎的诊断标准小阴茎的诊断是指阴茎体充分伸展的长度（SPL）小于同年龄或同一性发育状态的阴茎长度均值的-2.5SD[1]，且无女性化特征，无尿道下裂表现。SPL最早由Schonfeld和Beebe[2]在他们的工作中根据年龄确定标准阴茎长度。因此，对于新生儿足月儿来说，SPL≤1.9cm就是小阴茎[3]。
儿童阴茎标准的测量方法是将阴茎置于伸展状态，沿着阴茎背部，测量从耻骨联合阴茎根部至顶端的距离即为阴茎长度(不包括包皮长度)。测量肥胖或隐匿性阴茎、埋藏阴茎患儿时须尽量推开耻骨联合前脂肪垫及周围组织，以使其测量准确。
小阴茎的诊断要严格把握标准，经常被错误诊断。误诊可能引起父母的焦虑，可能导致不必要的检查和测试。因此，诊断小阴茎需要正常阴茎长度的参考值。不同种族、地区、时期儿童阴茎长度的正常值不同。目前国外通常采用CusterJ等[4]的研究数据，国外阴茎数据正常值不适合中国人小阴茎的诊断。国内目前尚无统一的正常值标准，付超等[5]检测了从新生儿到成人各年龄段各余例健康男性阴茎正常值，样本量较大，有一定的参考价值，见表1。
2.2儿童小阴茎需要的辅助检查一旦发现儿童存在小阴茎，皆需要安排以下检查来进行病因查找及鉴别诊断：
2.2.1染色体检查
必要时行SRY基因的FISH检查以及相关基因检测。
2.2.2激素检查
1）丘脑-垂体-性腺轴功能的检查[8]，这些检查包括促性腺激素(FSH、LH)（可缩小诊疗范围）；性腺激素[T、双氢睾酮(DHT)]，反应睾酮对GnRH的反应，协助5aRD的诊断；GnRH兴奋试验：评估垂体促性腺激素的分泌功能，正常反应为LH在30～45min升高3～6倍，FSH增加20％～50％，无反应常为垂体促性腺激素缺乏。HCG激发试验：判断机体合成雄激素的能力，评估睾丸分泌睾酮（T）的功能状况，鉴别5aRD及17βHSD3；多采用标准3日HCG激发试：HCG0-U，每日1次肌内，连续3次，在注射前及第3次注射后的24h测定血清T及DHT[9]，必要时需进行GnRH兴奋试验序贯HCG激发试验。
2）AMH及抑制素B的测定[10]，均为男性Sertoli细胞的产物，低下提示一定程度的睾丸发育不全。
3）先天性肾上腺皮质增生症，包括3β羟类固醇脱氢酶缺乏，17a羟化酶缺乏等，P氧化还原酶缺乏，需要进行ACTH、皮质醇、肾素-ATH-醛固酮，电解质、尿液分析，P、17-OHP，DHEAS、δ4-A等。
4）疑有肾上腺皮质功能不全则需行促肾上腺皮质激素(ACTH)激发试验。
5）有MPHD者除检查性腺激素外，还需检查ACTH、促甲状腺素、生长激素及垂体泌乳素。
2.2.3影像学检查
1）盆腔B超：了解内生殖器官结构；2）肾上腺CT：了解有无肾上腺皮质增生，肿瘤等；3）磁共振成像是用来了解性腺轴发育缺陷，如垂体柄发育不良综合征，中枢性尿崩症，其特征是垂体后叶垂体缺失，垂体发育不良[11]。
小阴茎的治疗及进展3.1治疗时机对小阴茎的治疗，除了改善患者外生殖器的发育，还要改善患者将来的生育能力。研究显示：62.7％的小阴茎患者在儿童时期就感到焦虑，剩余37.3％的患者在青春期才开始焦虑，故认为早期治疗，使小阴茎在青春期前或青春期得到纠正，可减少成长过程中及成年后的性心理障碍。
关于给药年龄，以往多建议在12～13岁达青春期后才开始治疗，现认为在小青春期早期诊断、早期进行治疗，患者的生育能力有望得到更好的改善。因为小青春期GnRH的脉冲发生器有关未来的生精功能和生育能力。出生3个月后睾丸的间质细胞数目达到高峰，其后逐渐凋亡。在出生后6个月的小青春期内使用促性腺激素可促使婴儿早期Leydig细胞的增殖和精原细胞的分化[12-13]。
3.2治疗目标及方法小阴茎的治疗应注重阴茎的大小，使患者有适当的外在形象，正常的性功能和站立排尿功能。内分泌治疗是治疗小阴茎的主要方法，不同病因的治疗方法不同，应在准确诊断的基础上进行治疗。目前主要有以下几种治疗方法：GnRH脉冲治疗、促性腺激素（FSH、LH、HCG）以及雄激素(如T)的替代治疗。
A
GnRH微量泵
GnRH微量泵对下丘脑病变患者，可用GnRH微量泵治疗，能改善垂体分泌促性腺功能。其模拟下丘脑脉冲分泌模式，每90min1次脉冲，每次5～20ug。此治疗方法能使制造雄激素和精子生成2项功能都得以恢复，长期规则治疗疗效肯定[14]。
B
促性腺激素
低促性腺激素性性腺功能低下患者在小青春期内可用rh-FSH和rh-LH治疗，治疗剂量则需检测患者血清FSH与LH水平，使其保持在3个月龄时的血清FSH与LH正常值。在青春期FSH联合HCG治疗除能促使青春期第二性征发育，可望部分恢复睾丸产生雄激素和生成精子功能，优于单纯使用一种药物[15]。
C
外源性雄激素治疗
主要药物包括庚酸睾酮(TE)、十一酸睾酮和DHT等，给药方式包括针剂、口服制剂、外用软膏和贴剂等。无论是低促还是高促性腺激素性腺功能低下症患儿均可以应用雄激素治疗。部分型雄激素不敏感综合征的小阴茎患者使用高剂量睾酮能有效增大阴茎；5a还原酶缺乏症的小阴茎患者，使用DHT软膏0.2～0.3mg/(kg●d)，3-4个月有效且血清DHT达到正常范围。单纯性小阴茎男童，间断肌肉注射TE25mg治疗有效，与5-α还原酶2型(SRD5A2)和雄激素受体基因突变的存在与否无关[16]。
参考文献略。
摘自：肖延风,尹春燕.男童小阴茎的诊断与治疗[J].中国儿童保健杂志，，26（6）：-.
肖延风，尹春燕赞赏
