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垂体催乳素瘤规范化诊治从一例垂体腺
患者男，40岁。主因垂体瘤术后9年，恶心、呕吐、纳差10d入院。9年前因婚后医院，查催乳素55.2μg/L（正常值范围2.5~17.0μg/L），无明显头痛及视力下降。头颅磁共振成像（MRI）示垂体右侧低信号影，大小约12.6mm×9.0mm，伴鞍底骨质下陷，考虑垂体腺瘤可能性大，遂行经鼻-蝶垂体瘤切除术，术后病理诊断为催乳素瘤......
催乳素瘤是最常见的功能性垂体腺瘤，年发病率约为30/10万人。如果将尸检资料计入其发病率预计会更高，因为尸检时垂体微腺瘤的患病率为11%，其中46%免疫组化染色催乳素为阳性。根据肿瘤直径，催乳素瘤可分为微腺瘤、大腺瘤和巨大腺瘤。催乳素瘤治疗方法包括药物（即多巴胺激动剂）、手术和放射治疗。在临床实践中催乳素瘤的诊治还存在较多不规范的现象。
规范化采集血标本对于高催乳素血症的诊断至关重要
血清催乳素水平受其脉冲式分泌及昼夜醒睡的影响，采血时间应在一天中最低谷的时段；另外，精神紧张、寒冷、剧烈运动等应激情况亦可导致催乳素水平升高。因此，中国垂体催乳素腺瘤诊治共识（版）中明确指出，静脉采血检测催乳素的正确流程是正常进食早餐（种类为纯碳水化合物，避免摄入蛋白质和脂肪类食物），于上午10：30—11：00休息30min后静脉穿刺取血，力求"一针见血"，减少应激。该患者仅有一次催乳素检测结果，这种情况下一定要确保血标本采集的规范化，否则可能导致误诊。
垂体催乳素瘤的临床诊断应遵循规范化流程
通常情况下肿瘤体积与催乳素水平密切相关。一般认为~μg/L提示微腺瘤，μg/L以上提示大腺瘤，0μg/L以上则提示巨大腺瘤，催乳素水平大于μg/L时强烈提示催乳素瘤。因此，首先应明确催乳素水平是否支持催乳素瘤的诊断。其次，催乳素水平升高时，应明确垂体是否存在肿瘤性病变。催乳素水平持续高于μg/L，需行鞍区MRI平扫及增强检查。第三，如果存在垂体瘤，应评估催乳素水平与肿瘤体积是否相称。如催乳素水平仅为轻度升高（μg/L），应注意排除无功能性垂体瘤压迫垂体柄导致的高催乳素血症，这种情况下通常为轻度升高，多不超过μg/L。第四，排除其他因素尤其是药物性高催乳素血症的可能性。很多常用药物均可引起催乳素水平升高，其中抗精神病类药物是最常见的非肿瘤性高催乳素血症原因。常用剂量时药物引起的高催乳素血症程度与剂量相关，多数为轻度升高，一般不超过μg/L。无论何种药物以及升高程度，停药后数天至数周催乳素水平均可以恢复正常。本例患者血清催乳素仅为55.2μg/L，MRI显示垂体瘤，没有特殊药物服用史。尽管催乳素腺瘤患者的催乳素可以波动于任何水平，但在μg/L时诊断催乳素瘤应谨慎。因此，虽然该患者术后病理证实为催乳素瘤，但从临床角度看，该患者催乳素瘤的诊断证据并不充分，而无功能性垂体瘤压迫垂体柄导致的高催乳素血症可能性较大。
催乳素瘤的规范化治疗要体现"以患者为中心"的个体化治疗理念
药物是绝大多数催乳素瘤的治疗首选
催乳素瘤的手术适应证及注意事项
尽管药物治疗越来越多见于催乳素瘤的治疗选项中，经鼻-蝶窦手术仍是部分患者的选择。中国垂体催乳素腺瘤诊治共识（版）中明确指出选择手术治疗需根据肿瘤大小、催乳素水平、全身情况、药物治疗反应、患者意愿以及对生育的需求综合判断。手术指征包括垂体瘤卒中、严重的神经系统症状和内科药物治疗失效。指南还特别强调绝大多数微腺瘤不会进一步生长，手术干预通常不作为首选。手术的成功率除与术者经验有关之外，还与肿瘤大小、催乳素水平以及药物治疗时间相关。本例患者尽管是大腺瘤，但并没有明确手术指征，尤其是术后没有进行规范的垂体功能评估和随访。虽然术后生育能力得到暂时的改善，但患者也付出了垂体功能受损的代价，即在应激因素时出现垂体前叶功能低下（低钠血症）甚至危象。
总之，催乳素瘤的规范化诊治对于避免误诊误治、恢复及维持正常腺垂体功能和预防肿瘤复发等具有重要的意义，临床实践中尤其要遵循"以患者为中心"的个体化治疗理念，使患者获益最大并避免不必要的治疗损伤。
本文来源：选自《中华内科杂志》,,57(1):63-64.
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