名师讲堂丨李丽脑缺血缺氧与术中脑保护

脑缺血是围术期最严重的并发症之一，尽管发生率较低，但在某些手术中发生率较高，如心脏手术后神经系统并发症发生率为2%~6%，颈动脉内膜剥脱术后神经系统并发症发生率为2.1%~15.0%。在神经外科手术，如颅内动脉瘤或动静脉畸形手术，更易发生脑缺血。

讲者介绍

李丽

首都医科医院麻醉科

脑缺血、缺氧与神经功能损害

胶质细胞活化后释放大量炎性因子，炎症因子大量释放后穿破血脑屏障进入血液，引起血液中的有害物质大量释放，进入脑组织，造成神经功能障碍。

血液从心脏流向颈内动脉和椎动脉，供给大脑后，经过氧化磷酸化为脑组织提供能量，但脑组织储能较低，研究发现若脑缺血时间＞5min就可能造成大脑神经功能障碍。

脑血流的维持—脑灌注压（CPP）

CPP=平均动脉压（MAP）-颅内压（ICP）

CPP可维持稳定的脑血流，正常值为50~mmHg。若CPP过低易造成脑缺血，过高易造成脑水肿。脑缺血、缺氧可使ICP升高，降低CPP。

高ICP临床表现

轻度的ICP患者可能会有头痛、恶心、呕吐、胃肠道功能紊乱等症状。重度ICP增高可能造成脑疝、卒中、脑出血、库欣反应（表现为血压快速升高，心率减慢）。

ICP升高机制

脑血流的影响因素

其他麻醉药物对脑血流的影响

1.阿托品：可通过血脑屏障，作用于中枢神经系统，产生兴奋作用，增加术后谵妄的几率，脑损伤的患儿对其毒性反应极为敏感。2.东莨菪碱：最易通过血脑屏障，对大脑皮层起到抑制作用，因此严重心脏疾病患者禁用。3.咪达唑仑：增加术后谵妄发生风险，易造成低血压、肝肾功能异常、代谢延长等症状，但可以治疗小儿癫痫、惊厥。4.氟马西尼：能被脑组织摄取，可与γ-氨基丁酸（GABA）受体结合，但不产生生物学活性戒断症状。5.新斯的明：禁用于癫痫、心绞痛、室性心动过速、机械性肠梗阻、尿路梗阻及支气管哮喘患者。

脑缺血、缺氧患者的术前评估

常规评估

1.评估神经系统功能（患者意识、瞳孔、肌力、感觉障碍）。

2.颅脑创伤患者要按照饱胃患者对待，做好紧急气道准备，对于颈椎等多处骨折、神经源性肺水肿、颅底骨折患者不宜行经鼻插管。

3.颈动脉内膜剥脱患者需要

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