1例顽固性低钠血症伴垂体肿瘤不适当抗利尿

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患者信息

患者女性，57岁，因“垂体瘤手术后4年余，乏力伴反复低血钠”门诊收治。

患者于年6月因头痛伴视力减退，就诊查头颅核磁共振示“垂体瘤”大小约2cm×1cm，遂到外院住院治疗，于年7月2日在全麻下行经鼻蝶垂体瘤切除术。

术后出现乏力，于年8月31日到本院门诊就诊，查血电解质示血钠mmol/L，血钾5.2mmol/L，提示“低血钠”，予静滴生理盐水，患者血钠明显上升。于年10月10日复查示“垂体巨腺瘤”，当月行γ刀治疗，治疗后予强的松替代，并予溴隐亭1/4片每天1次口服。患者低钠血症无明显改善。

年6月患者因阵发性头晕、怕冷、乏力查血钠mmol/L，ACTH94.50pg/ml，考虑患者低钠与垂体功能减退有关，给予对症处理后好转，同时给予醋酸可的松补充激素（早37.5mg，晚12.5mg），同时诊断为中枢性甲状腺功能减退，给予优甲乐25μg/d口服。患者出院后多次复查依旧存在低钠血症，可的松加量至75mg/d，血钠水平控制不理想，反复出现低钠血症。

至年2月21日患者再次出现乏力、纳差，入本院急诊，检查提示血钠mmol/L，血钾4.35mmol/L，血红蛋白g/L（~g/L），血尿素氮2.6mmol/L（2.5~7.1mmol/L），血肌酐45μmol/L（53.0~.0μmol/L），血尿酸76μmol/L（~μmol/L）。给予静脉补钠30g，以及氢化可的松mg，7h后复查血钠mmol/L，血钾3.06mmol/L。急诊拟“低钠血症”收治本科。

患者自发病以来，神清，精神一般，胃纳较差，二便无殊，体重无明显改变。

既往史

有胃粘膜中度肠上皮化生病史数年。年患过“甲型肝炎冶，无乙肝、结核病史。肾结石病史半年余。否认高血压、糖尿病史。否认过敏史，否认家族内相同疾病病史。

体格检查

体温36.1℃，脉搏64次/min，呼吸12次/min，血压/95mmHg（1mmHg=0.kPa）。神清，精神可，无贫血貌，无满月脸、水牛背，无毛发增多增粗，无唇周痤疮，无紫纹和多血质面容，无皮肤变薄，无四肢变细。额纹无加深，无突眼，视野粗测正常范围。无反颌，无下颌角突出。颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心率64次/min，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未及肿大，肝脾区无叩痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查血常规

白细胞计数7.00×/L，中性粒细胞百分比54.1%，红细胞计数3.31×/L（↓），血红蛋白g/L（↓），血小板计数×/L。

渗透压

血渗透压.00mOsm/kg（~mOsm/kg），尿渗透压.00mOsm/kg（~0mOsm/kg）。

血生化

前白蛋白mg/L，谷丙转氨酶24IU/L，谷草转氨酶18IU/L，碱性磷酸酶78IU/L，γ谷氨酰转肽酶62IU/L，总胆红素10.2μmol/L，直接胆红素0.3μmol/L，总蛋白64g/L，白蛋白41g/L，白球比例1.78，胆汁酸5.2μmol/L，尿素4.7mmol/L，肌酐54μmol/L，尿酸μmol/L（↓），三酰甘油1.92mmol/L（↑），总胆固醇3.84mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.10mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.37mmol/L。

血电解质

钠mmol/L（↓），钾4.05mmol/L，氯98mmol/L，二氧化碳20.0mmol/L（↓），钙2.20mmol/L，磷0.83mmol/L，血清镁0.79mmol/L。

24h尿电解质

24h尿钠.3mmol/24h，24h尿钾35.49mmol/24h（↓），24h尿氯.5mmol/24h，24h尿钙9.89mmol/24h（↑），24h尿磷16.25mmol/24h，尿量1.30L/24h。

皮质醇

血8∶00时2.55μg/dl（↓）、16∶00时9.15μg/dl、24∶00时11.73μg/dl，尿.59μg/24h（↑）。促肾上腺皮质激素（ACTH）28.00~23.51pg/ml。

甲状腺功能

游离三碘甲腺原氨酸（FT3）3.47pmol/L，游离甲状腺素（FT4）11.66pmol/L，促甲状腺素（TSH）0.μIU/mL（↓）。

性激素

黄体生成素（LH）＜0.07mIU/ml，卵泡刺激素（FSH）0.58mIU/mL，催乳素1.38ng/ml，雌二醇＜10pg/ml。

肾素-醛固酮

入院第2天随机肾素活性0.31ng·ml-1·h-1，醛固酮43.90ng·ml-1·h-1。

入院第1次地塞米松抑制后ACTH兴奋试验

皮质醇0min时5.10μg/dl，30min时14.09μg/dl，60min时15.88μg/dl。

水负荷试验

晨7∶00进水ml，平卧5h，测每小时尿量，计算排除率，具体数据见表1。

ACTH兴奋试验

第2次地塞米松抑制后ACTH兴奋试验：皮质醇0min时0.66μg/dl，30min时14.94μg/dl，60min时17.17μg/dl。

在停止糖皮质激素替代下，血钠水平处于略低于正常水平，更长时间的限水使患者在不用糖皮质激素替代的状态下依旧保持正常血钠水平，血压下降至正常。病程中水负荷试验以后患者血钠水平均有明显下降，伴有血压明显升高。水负荷试验患者进水后尿液排泄率小于30%。患者在低渗状态下的高尿渗超过mOsm/kg，限水可以恢复患者血钠水平，提示患者存在水负荷过多，诊断为SIADH。该状态可以被单纯限水改善，并且可以被皮质醇替代部分缓解。最终讨论患者是否需要长期糖皮质激素替代，在1mg地塞米松使用后复查快速法ACTH兴奋试验，提示患者明确存在垂体ACTH缺乏导致的皮质功能减退，但仅仅轻度减退，试停止每日糖皮质激素替代，最终患者尿皮质醇水平在正常低值，没有低血容量表现。出院随访，随访中提示患者出现垂体肿瘤增大的迹象，建议患者手术治疗。

诊断

SIADH，垂体肿瘤，垂体前叶功能减退。

讨论

低钠血症是临床上常见的电解质紊乱。临床上患者可以有高渗、等渗或低渗状态，容量上也有高容量、等容量和低容量之分。临床表现轻重不一，鉴别诊断复杂。

首先需要明确患者的血浆渗透压水平，可以做直接渗透压测定。但是也可以通过对血糖测定以及仔细的病史询问排除高葡萄糖、高渗的甘露醇、甘油果糖和血中脂质、球蛋白等导致的钠离子水平被稀释。另外血钠测定方法也会导致部分的假性的低钠血症。

第二步的诊断在于明确患者的血容量水平，通过对血压、肾素·血管紧张素-醛固酮系统激素测定可以评估患者的血容量水平。快速法ACTH兴奋试验评估患者肾上腺皮质机能，提示患者存在肾上腺皮质机能减退，对于低钠血症的评价不仅仅需要诊断肾上腺皮质功能不全，尚需明确患者是否替代足够。一般而言，即便患者处于应激状态，以氢化可的松剂量计算，24h内给予mg便足够进行替代，并且达到皮质危象的治疗剂量。在诊断SIADH过程中需要保证患者有足够剂量的糖皮质激素。

患者诊断为SIADH后需要进一步明确其病因，该患者存在垂体肿瘤，手术切除可以缓解低钠血症，并且在没有限水的状态下患者血钠水平依旧维持正常。说明患者为垂体肿瘤导致低钠血症。

来源：《中华内分泌代谢杂志》年12月第32卷第12期

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