医院桂松柏教授颅咽管瘤的

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神经外科大医生访谈

医院-桂松柏教授-颅咽管瘤的手术治疗

01专家简介TITTLES桂松柏教授

教授，主任医师，博士研究生导师；

首都医科医院神经外科肿瘤三病房主任；

对于各种颅脑肿瘤以及脑室脑池系统疾病的诊断和手术具有丰富的临床经验，尤其在内镜颅底外科以及内镜脑室脑池外科手术方面达到国内、国际先进水平；

主要社会任职为中国医师协会神经外科分会神经内镜专业委员会副主任委员；

中国医师协会内镜分会第三届委员会副总干事及常委；

中国神经科学学会神经肿瘤分会委员；

中国微创外科杂志编委；

中国医师协会神经内镜医师培训学院副院长及教务长；

中国医师协会神经修复学分会下丘脑修复专业委员会副主任委员；

曾荣获北京市科技新星、北京市科学技术奖二等奖，参与国家自然科学基金、“项目”等各类科研课题12项；

为年人民卫生出版社出版《内镜神经外科学》第一版专著的副主编以及年人民卫生出版社出版《内镜神经外科学》第二版专著的副主编。

02访谈内容TITTLES01颅咽管瘤的基本介绍小师医生

我们今天要分享的内容是颅咽管瘤，首先关于颅咽管瘤的一个基本介绍，麻烦桂老师帮我们介绍一下。

桂松柏教授专业解答

颅咽管瘤起源于垂体到下丘脑之间的垂体柄，本身是一个良性肿瘤。颅咽管瘤虽然起源于很短的一节垂体柄，但是它能够生长成各种不同类型、质地、生长方向、各种各样的颅咽管瘤。不同解剖部位的颅咽管瘤可以是囊性的、实性的或囊实性的。还有部分肿瘤可能会存在一些钙化。它发生的主要部位在鞍区，可以在鞍内、鞍上、鞍后、三脑室内部生长。可以侵袭到所有这些区域或部分这些区域。

根据肿瘤大小、质地、生长方向、部位，有各种各样类型的颅咽管瘤；根据解剖部位分为鞍内、鞍上、鞍后、三脑室内。根据肿瘤和垂体柄之间的关系，分为垂体柄内型、垂体柄外生型、三脑室内型等。分型的目的还是为了给手术入路提供一个解剖的思路。病变的起源及部位决定它周围的重要解剖结构，包括视神经、垂体柄、下丘脑、还有颈内动脉的分支，基底动脉的分支，尤其基底动脉、后交通动脉和大脑后动脉跟肿瘤的关系可能会非常密切。另外还有脑干。它周围的所有的这些结构都很重要。视神经跟视力有关系，垂体柄跟内分泌有关系，下丘脑决定病人认知能力和术后内分泌功能。颈内动脉，基底动脉，这些大血管就不言而喻了，它们这种损伤都是致命性的。

颅咽管瘤虽然是一种良性病变，因为它起源的问题，肿瘤跟内分泌息息相关，起源于垂体柄，所以跟人体的生存相关的各种重要激素关系非常密切。另外，它周围这些重要结构，决定了手术风险很大。如果肿瘤全切或者说次全切，死亡率和致残率可能是神经外科疾病里面最高的。所以，很多神经外科医生对颅咽管瘤非常害怕，非常畏惧。这种病人不敢收治，或者即使收治了，之后不敢做一个全切或次全切，因为做完之后，病人可能就会出现死亡和重度残疾。所以，神经外科医生很多很害怕。所以，颅咽管瘤依然是我们神经外科领域的非常大的挑战。

02颅咽管瘤手术的治疗难点小师医生

刚才您有讲到颅咽管瘤的一般情况，那颅咽管瘤现在最好的治疗方法就是手术治疗，在手术治疗中具体的难点包括哪些？

桂松柏教授专业解答

颅咽管瘤本身是个良性病变，对放疗化疗不敏感。目前也没有什么好的药物去治疗。目前唯一的主要有效能够治愈的方式，就是手术。最早期的是肉眼手术，效果很差，然后，显微镜时代到来之后，对颅咽管瘤手术的治疗效果是非常大的提升。后来又出现内镜，随着内镜设备的提高，随着内镜手术技术经验的不断积累，目前经鼻内镜手术是绝大多数颅咽管瘤首选的最好的手术方式。

手术的难点，首先咱们要搞清颅咽管瘤手术的目的是什么。手术目的就是全切肿瘤，同时保护周围的重要结构，就是所有的神经外科肿瘤切除手术的共同目的。

它的难点在哪，首先肿瘤周围有哪些重要结构？对于颅咽管瘤来讲，我总结了手术中最明确的四个难点。

第一个：视神经的保护，颅咽管瘤可以是不同质地、不同生长方向、不同大小；很多颅咽管瘤会和视神经之间会产生一个粘连的关系，这种粘连的分离，怎么在不损伤视神经的情况下，或者尽量减少视神经损伤的情况下，把肿瘤从视神经上给剥离下来，这是第一个手术难点。

第二个：下丘脑保护的问题，下丘脑如果损伤之后，首先可能会出现神志上的问题，比如淡漠或者浅昏迷，认知力可能会下降，各种内分泌的功能可能会受到损伤；另外，如果这些大的损伤没有出现，可能会出现术后的摄食中枢损伤，造成肥胖；另外，可能导致体温调节的不稳定等。很多颅咽管瘤会和下丘脑粘连紧密，尤其向鞍上、三脑室内侵袭的囊性颅咽管瘤粘连是很紧的，肿瘤和下丘脑之间的界面有时候已经不存在了，已经侵袭到软脑膜下，已经进入到下丘脑组织内部去了。如何更好地把肿瘤全切、分离下来，然后又避免进一步加重下丘脑的损伤，这是非常关键的一个手术难点。

第三个：周围血管保护，刚才说的，比如说颈内动脉或者基底动脉大的分支，一旦损伤了，如果是出血性损伤，比如说血管破了，破裂之后就造成出血，这种出血可以是致死性的。术中止血很困难，造成血液流到脑室系统了，术后病人可能会出现昏迷或死亡等。还有，比如说血止住了，但是造成局部血管这种狭窄或者痉挛，造成缺血性损伤，也有可能会造成病人非常重的残疾和并发症。所以，大动脉血管是一定要保护好的，尤其是后交通动脉，大脑后动脉。肿瘤向后生长，有时候和后交通、大脑后动脉之间可能粘的很紧，就需要把肿瘤从血管上给它分离下来，这是个难点。另外，一些小动脉损伤可能不会产生特别重大的残疾，但是也可能会造成内分泌损伤不可逆，或者视力下降，这些小的血管的保护应该说是更加精细操作中的一个难点。

第四个：就是垂体柄的保护，垂体柄跟肿瘤之间关系一个是柄内型，就是肿瘤在垂体柄之内生长，然后把垂体柄膨胀起来。那么，对于这种肿瘤就是把肿瘤从垂体柄上给它切下来，之后垂体柄能得到更多的，更好的保留，垂体柄保留能有效地降低术后病人内分泌紊乱导致的不良反应。所以，这是第四个手术难点。

总结：就是视神经保护，下丘脑保护，周围血管的保护，还有垂体柄的保护，这些结构的保护，就是手术所需要去完成的目的，同时也是手术的难点。

03神经内镜处理颅咽管瘤的优势小师医生

那刚才您有讲到我们在手术治疗过程中有一种技术就是神经内镜，现在神经内镜处理颅咽管瘤也很常见，那与传统的开颅相比你觉得神经内镜有哪些优势呢?

桂松柏教授专业解答

先简要的介绍一下，目前颅咽管瘤主流的两种手术方式，一个是显微镜，开颅显微镜手术切除颅咽管瘤，还有就是内镜经鼻入路切除颅咽管瘤。这是两个最主流的手术方式。显微镜开颅的手术方式，首先就是需要切开头皮，然后游离骨瓣，然后切开硬膜，把脑组织牵拉，就是要牵拉脑组织。首先第一步要牵拉脑组织，它是通过牵拉脑组织才能显露到手术区域，就是颅咽管瘤所在的区域。这是第一点，就是开颅手术需要牵拉脑组织。

第二点、就是开颅手术，显微镜是不可能伸到手术区域里面去的，因为显微镜是在脑外面，外科医生，是在显微镜镜头下方进行手术操作，是不可能把显微镜镜头伸到病人脑子里面去的。所以，就决定了这种手术方式会有一些先天性的缺憾。

第一缺憾，就是说它还有些手术的盲区，就是说显微镜下切除颅咽管瘤，会有很多肿瘤是藏在显微镜看不见的地方，例如鞍内，显微镜看不见；视交叉后方，因为视交叉正好挡在那，这个区域也看不见。因为光线本身是直线，光线不可能打弯的，光线也不可能绕来绕去的。所以，决定人的视觉是看一个直线的方向，所以藏在视神经和视交叉后方的肿瘤，这块显微镜也看不见。肿瘤的上方是三脑室和下丘脑，也是被前面的脑组织遮挡，所以向上方生长到三脑室里的肿瘤，显微镜下也看不见。所以，显微镜下手术，首先需要从视神经、视交叉和血管动脉等等这些间隙里面分开之后，然后看到一部分肿瘤，然后进行切除。它有很多盲区，这是手术方式本身带来的先天缺憾，是无法克服的。就是它有很多的操作，是无法在直视下完成的。

外科医生有一点非常重要，就是说我手术区域能清晰直视看到，那么我操作起来肯定是更加游刃有余，更加安全。如果有些区域他看不见，那么手术就存在一个盲目操作的问题，比如说肿瘤有一部分是需要牵拉的，有些地方是看不见的，就会无形中增加手术的风险和损伤。同时，盲区的存在就决定有一些时候医生认为自己手术肿瘤切完了，其实有一些微小的残留没看见，就是术后的核磁复查你都看不见，因为核磁它只是宏观的复査的项目，一些微小的残留核磁是看不见的。所以，这时候显微镜手术就会导致肿瘤的残留。所以，显微镜手术盲区的存在，会导致损伤大和肿瘤残留、复发的几率高。这是两个非常明显的先天性缺陷，这也没有办法。另外显微镜还有个问题，就是有一个照明衰减的问题，就是越往深处越暗越看不见，因为它不能抵近观察，镜头不能伸到病人脑子和手术区域里面去。所以就决定它对一些细微的结构的分辨，包括照明，会出现一些缺陷。就不如内镜手术的方式。内镜手术中，内镜是可以伸到病人的手术区里面去，可以抵近观察。

内镜经鼻手术切除颅咽管瘤的第一个优势，就是它的照明和分辨率要好。就是咱们先从小的优势来说，这是一个小的优势，就是照明分辨率好，对于细小结构的分辨率好，就可以帮助外科医生看的更仔细。任何手术，局部解剖结构看的越清楚，保留起来，肯定就是可能性就更大、更容易保留。另外，内镜有一个更大的优势，就是内镜手术可以抵近观察，可以多角度观察，而且内镜手术从下方往上走的时候正好跟颅咽管瘤的生长的轴向是一致的。所以，显微镜手术存在的盲区在内镜手术不存在。盲区的不存在，就决定了在很多关键的区域的时候，肿瘤和周围重要结构之间的界面，我们在内镜下可以看得非常清楚，内镜可以清晰看到肿瘤和周围重要组织之间的界面。看得清楚的情况下，我们就可以用更多的锐性操作，来直视下用锐性分离，原位分离，把肿瘤从重要结构上剥离下来，那么就会有效地减少周围重要结构的损伤，是内镜很大的优势。另外，肿瘤切完之后，内镜可以在里面，在手术区域里面看，可以看到显微镜所无法看到的很多很多的角落，就是一旦有一细小的残留，我们可以想办法把它切掉。所以，就有效地减少了肿瘤的复发，提高肿瘤全切率。

所以，内镜和显微镜比较，有两大优势，第一个就是全切率更高；第二个、就是手术损伤更小，这两个优势，手术技术和经验是有一定的关系的，但更多的是来源于内镜经鼻入路本身所带来的一些先天性的优势。

04颅咽管瘤开颅术后复发情况分析小师医生

那刚才有讲到在开颅显微镜手术过程中有可能说一部分肿瘤组织的残留会引起它的复发，那关于颅咽管瘤的复发，我们颅咽管瘤在开颅手术切除以后，常见的复发原因有哪些呢？

桂松柏教授专业解答

第一类是肿瘤次全切和全切后的复发，肿瘤的这种复发是一种真正的复发。次全切的定义就是肿瘤切除大于95%，全切就是肿瘤切除完之后，在增强核磁上看不到任何肿瘤的痕迹了。第二类是部分切除后的复发，这种复发应该叫部分切除肿瘤后肿瘤再生长，因为残留的比较多。第三类就是肿瘤活检后、肿瘤少部分切除之后的复发，这种复发其实就不叫复发了，因为肿瘤只是切了很少的一部分，就是残留肿瘤继续生长。

主要是分析次全切、全切和部分切除之后的复发原因。活检之后的这种肿瘤继续生长的原因，就很明显了，跟手术方式选择它是没有关系的，它是一个手术技术的问题，就是医生做这手术显微技术不过关，所以，肿瘤才会给病人残留这么多。那么咱们就不再讨论这一类了，这是一个社会因素。咱们重点讨论次全切、全切和部分切除，部分切除也有一部分是由于手术技术的原因，那么还有一部分部分切除的原因是一种客观存在的原因。

首先讨论全切和次全切的复发，开颅手术复发的原因，在统计中发现，有相当一部分病例复发，确实集中在开颅显微手术的盲区，就是鞍内、视交叉后和三脑室内。所以，我分析复发的原因就是：不是手术医生的水平不好，即使他是一个优秀的显微神经外科医生，这没有问题，复发的原因，就是因为开颅显微镜手术方式的这种先天性缺憾，导致手术残留。就是他看不见的区域，肿瘤残留了，复发了，那没有办法。就是哪些地方残留，他也不知道，医生也不知道。另外，有些细小的残留，他确实看不见，就是术后核磁也看不见。但是就这点东西将来再生长，肿瘤就复发了。所以，开颅显微镜手术最重要的一个复发的原因，就是对一个优秀的显微神经外科医生来说，是因为显微镜手术这种盲区，这种先天缺憾带来的。

还有一个就是部分切除之后的复发。我们最近一年做的开颅部分切除后复发病例大概有六七例，医院做的开颅手术，但是确实肿瘤残留都不少，原因就是这几个病人都有一个很大的共性，就是肿瘤里面有一个巨大的钙化。这些钙化很坚硬，一般的器械没有办法把它去分块切除。神经外科医生有一个手术的原则，就是多数肿瘤需要分块切除。因为他是在一个很小的空间里，把一个巨大肿瘤切掉，不可能把一个大肿瘤从里面全一股脑连根整体都往外挖，这样对周围的解剖结构损伤太大。所以，很多时候需要瘤内减压，在肿瘤内部进行分块切除，切除完之后，肿瘤塌陷之后，周围的空间让出来，再分离肿瘤和周围的边界，把肿瘤的外部的肿瘤包膜这些东西再切掉。而显微镜手术，它有一个问题就是它需要从血管和神经之间的间隙切除肿瘤，那这间隙的空间是有限的，如果钙化的体积远远大于间隙，又无法分块切除，你要从间隙里面把钙化往外硬拖，对神经和血管的损伤是非常巨大的，是不可承受的。所以，外科医生如果想保证术后病人的生存，让他不要昏迷，不要眼睛双目失明，不要出现死亡，你只能残留这个钙化，这没有办法。所以，这种残留也是因为手术方式先天性缺憾带来的，就是这种无法克服的这种问题。经鼻内镜手术，首先，我们很多时候，是先看到肿瘤，因为我们入路从肿瘤的下方过去之后，我不需要去先跟那些血管神经打交道，先看的是肿瘤。虽然，是从很小的两个鼻孔去切除肿瘤，但真正显露出来能够用于切除肿瘤的空间，在很多情况下是要大于显微镜的。所以，我们通过有效的手术减压之后，手术区域空间越来越大，肿瘤塌陷了，钙化有时候即使不能分块切除的情况下，经鼻角度下手术间隙就够用了，这钙化我就能给它拖出来，钙化一旦解除了，周围软性肿瘤再塌陷，一分离，肿瘤就全切了。所以，这也是一个手术方式的问题，开颅手术方式所带来的肿瘤残留的这么一个问题。

03课件资料TITTLES

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完

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