经蝶入路显微外科手术摘除垂体腺瘤的细节问

经蝶入路行垂体腺瘤摘除术，经过神经外科几代人不断的探索与发展，使这一治疗术日益完善。到目前为止，逐渐为大家所认识。有人认为，90%以上的垂体腺瘤可以行经蝶入路手术。随着该技术在临床上不断推广，医院都开展了此类手术。然而，由于手术医生的经验，医院的设备条件不同，时有手术不理想的情况发生。为此，本人就经蝶入路显微外科手术摘除垂体腺瘤过程中的细节问题谈谈，抛砖引玉，以求共识。1．经蝶入路的所经历的各种手术途径年Horsley经颅切除垂体腺瘤。手术成功后，年Schloffer采取鼻外侧切口经上鼻道到蝶窦行垂体瘤手术，此手术使面部产生疤痕，并严重影响鼻腔功能。然而,毕竟是首例经蝶入路的手术。后来,经蝶入路出现多种变异方法。年Cushing首先报告1例经鼻中隔至蝶窦作部分垂体切除术。年Chjari开展经筛窦、蝶窦作垂体切除，至年才被耳鼻喉科医师接受，并介绍经筛窦、上颌窦、腭部的途径进行。年Hircch与West采用经下鼻道入路到蝶窦。年Preyaing采用经颚入路到蝶窦。年Fein采用经上颌窦入路到蝶。年Hirsh与Hardy经唇下下鼻道入路到蝶窦。年Marschilk经筛窦入路。应用这些入路的时候，当时显微外科还未普及。因此，许多学者都在探讨又近又安全的途径到达蝶窦。直到六十年代，Hardy倡导应用手术显微镜开展经蝶入路切除垂体腺瘤的手术。为现代显微神经外科奠定了基础。Hardy教授倡导使用手术显微镜，借助其放大及照明优势，使术野显露大为改观。这不但能使医师清楚地辨明肿瘤的大小及边界，较为彻底地切除病灶，保存正常垂体组织，而且可避免术后因垂体损伤导致的机能障碍。70年代以来，随着手术显微镜、操作器械及术中X线监控装置的应用与改进，以及先进的神经影像学检查和放射免疫测试方法的出现，垂体腺瘤特别是微小腺瘤的早期或超早期诊断成为可能。垂体腺瘤的手术不再仅满足于视神经减压为目的，而要求达到减少激素的分泌亢进。因而，垂体腺瘤经蝶入路手术方式已受到极大重视，并得到了长足的发展。Hardy开展的经蝶入路方法是经口唇下-下鼻道入路的方式。这种手术对我国影响甚深。因此，我国70年代几乎都采用这种方法。年尹昭炎首先开展经口鼻蝶窦显微外科治疗垂体微腺瘤。此手术方法是切开上唇的齿龈黏膜，将黏膜从上颌骨上分离到鼻腔，又将双鼻孔黏膜分开，取出鼻中隔的软骨。然后到蝶窦前壁。此手术缺点是创面较大，术后容易引起上唇麻木感，以及鼻中隔穿孔，鼻梁塌陷等不利影响。随着80年代我国显微神经外科深入普及开展。到90年代初，医院开始行单鼻孔入路经蝶切除垂体腺瘤，取得了一定经验。与此同时，90年代神经内镜应用于神经外科。年Jankowski首先报道内镜下经鼻蝶手术的成功。继后，经蝶手术又由显微外科技术，部分转向神经内镜技术。相应地许多学者开展了神经内镜在经蝶解剖方向的研究，提高了神经内镜的手术技巧。Cappabianca等设计更新整套内窥镜经鼻腔—蝶窦垂体腺瘤切除术器械，对手术效果产生很大的影响。经蝶窦入路切除垂体腺瘤作为常规术式，虽具有创伤小、恢复快等优点，但是显微镜下鞍区、鞍旁、鞍上仍有部分盲区存在，术中可能发生肿瘤残存，鞍隔穿孔，甚至有颈内动脉损伤的可能。2打开蝶窦是手术的关键细节无论是采取显微外科手术,还是神经内镜技术，经蝶手术其最关键的问题之一就是找到蝶窦，将其打开。（1）手术前仔细观察MRI明确垂体腺瘤的大小、生长方向、与周围结构的关系、肿瘤质地，至关重要。MRI平扫和增强由于具有可多平面三维显示病变且有多种序列可供选择，软组织对比度好无骨骼伪影等优点，因而可清晰显示垂体腺瘤病变的位置、大小、范围、内部情况和与周边结构的关系。利用MR信号变化结合内分泌改变预测肿瘤质地，从而指导手术。在MRI上可观察以下几点；①瘤大小与生长方向,冠状位可见肿瘤与视神经、颈内动脉之间的关系。矢状位可见肿瘤与鞍底、蝶窦以及肿瘤上端与下丘脑、脑干之间的关系。②肿瘤的性质,在MRI上肿瘤的性质主要表现有三种:肿瘤囊性变,T2加权相为高信号,T1加权相为低信号;肿瘤坏死出血,T1与T2加权相均为高信号;肿瘤质地,T2为等信号说明肿瘤质地较硬。前两者宜经蝶入路手术。③蝶窦的情况,蝶窦气化情况是判断是否采取经蝶手术的关键因素之一。通常,从MRI矢状位上可清楚观察到蝶窦气化的情况，蝶窦气化良好者,宜经蝶手术。同时,MRI矢状位与冠状位上均可见到蝶窦内的分隔。如蝶窦内存有分隔,会支撑已破坏鞍底侵入蝶窦内的肿瘤,使蝶窦内结构复杂化。④预测肿瘤侵袭：⑴垂体腺瘤突破鞍底，向蝶窦内突出；⑵海绵窦正常形态消失，边缘向外膨隆，与肿瘤无明显界限，增强扫描肿瘤信号强化等海绵窦受侵表现；⑶被包绕的颈内动脉管径变窄或其分支受累；⑷斜坡骨质信号异常，边缘不光滑；⑸肿瘤向脑组织浸润等表现时，是垂体腺瘤侵袭性指征。但当侵袭性垂体腺瘤向上扩展时，在形态上很难与膨胀性生长的肿瘤区分，因此不作为诊断侵袭性垂体腺瘤大类标志。（2）切除鼻中隔联合的后部。该部包括梨状骨上部及筛骨垂直板，是手术打开蝶窦障碍。通常先将鼻扩张器置入鼻孔开口处，缓慢扩大深入，于中鼻甲、上鼻道内侧折断骨型鼻中隔推向左侧;用锋利的咬骨钳咬除犁骨的喙突，使蝶窦前壁暴露蝶骨嵴、梨状骨是与鼻中隔相连接部分，如果把鼻中隔软骨高断后，其基底就是蝶骨梨状骨嵴。从显微镜俯视下去，它呈一梭形。梨状骨形状为船的龙首，有人称为蝶梨状窦，或称蝶窦前壁；（3）蝶窦开口。蝶窦开口位于蝶窦前壁上，鼻中隔两侧、上鼻甲内侧，也就大致相当于蝶骨嵴梭形前部两侧，似乎有蝶窦黏膜挡住小孔。使用弯头剥离子沿蝶窦前壁向外上方探察即可找到蝶窦开口。使用神经内窥镜技术时，通常是从蝶窦口着手，咬开蝶骨嵴骨质，暴露蝶窦。3．蝶窦内分隔是干扰手术方向因素许多病人蝶窦内部都有分格，这种分格无规律性。有的分两大格，有的分三个小格。每个分格的壁形状有前后方向，有左右方向，有的呈斜方向。所分的格有的大，有的小，无规律可寻。因此术前要仔细阅读MRI的三维扫描片，心中确定蝶窦内分隔的情况，做到术中心中有数十分重要。如果术前行蝶窦CT三维重建对认识蝶窦内的分隔十分有意义。如果蝶窦内为单腔结构，无论垂体腺瘤是扩张性生长，还是侵蚀性生长，肿瘤都向鞍底方向生长，都容易使鞍底下沉变薄，甚至破坏鞍底。但是，如果蝶窦内是多腔性的。由于分隔的骨质支撑着鞍底。因此，鞍底不容易下沉、扩大和破坏，所以肿瘤也就被迫向鞍上生长。有部分蝶窦内分隔的垂体腺瘤，也会产生部分鞍底破坏。这种鞍底破坏往往在蝶窦内的大格内，大格内鞍底骨质破坏程度较轻，也较偏。千万不要把这种破坏当成鞍底中线，中线要以鼻中隔为准。4．术中导航的准确性与X线术中监测单鼻孔经蝶入路的周围解剖结构相对固定，在此手术中保持中线方向非常重要。在矢状位上前后方向偏离会误入前颅窝底或斜坡，向侧方偏离易损伤颈内动脉、海绵窦、视神经等重要解剖结构。在以往手术中，术中需暂停手术送影像科行X-线摄片来确定蝶窦前壁及鞍底，尤其是蝶窦发育不良及复发垂体腺瘤解剖标志不清者。这一过程不仅延长了手术时间，并且只能提供矢状位二维信息，而且还增加了麻醉的风险。医院可以在手术室进行X线扫描，但放射线毕竟有害于医务人员。神经导航系统是使传统的立体定向技术，影像学技术与现代计算机技术相结合的产物。导航系统可对病人术前影像资料进行三维重建，给术者提供了详细的解剖学信息，有助于制定手术计划。神经导航可以提高入路的准确性，尤其是在蝶窦发育不好，气化不良，或者蝶窦内分隔很多，尤其存在横隔时，甚至为甲介型鞍底时，利用神经导航能准确地以肿瘤为中心打开鞍底，减少并发症的发生。其无创性，适时的定位性，术中可以通过导航测量了解残余肿瘤的位置、大小和方向，从而指导术者进一步切除肿瘤。神经内镜和神经导航在经蝶手术的应用，使手术的安全性和精确度进一步提高。神经导航具有手术中实时跟踪指示的特点，能使术者随时了解手术方向、肿瘤位置、肿瘤范围、周边重要神经血管等重要情况。在经蝶入路中，术中保持中线方向非常重要。在矢状位上前后方向偏离会误入前颅底或斜坡，向侧方偏离易损伤颈内动脉、海绵窦、视神经等。蝶窦发育不良者由于解剖标志不清、定位困难，过去曾被认为是经蝶入路的禁忌证。使用导航技术不仅能准确定位中线、蝶窦前壁和鞍底，还可随时定位以了解手术当时的三维位置，因此可以很好地解决上述难题。以前认为蝶窦气化程度对于入路的选择十分重要，现在由于微磨钻和术中导航的应用，甲介型蝶窦也不再成为经蝶入路的绝对禁忌症。甲介型蝶窦，在神经导航下顺利经蝶入路切除肿瘤。对于向鞍上、鞍旁生长的大型垂体瘤，除了在手术入路阶段利用神经导航定位解剖结构外，在切除肿瘤时还可随时应用导航探头了解肿瘤切除程度。以往在这种生长不规则的垂体瘤手术中，对肿瘤切除程度的判断仅依靠手术医生的经验，而通过神经导航定位显然更客观、更可靠。术中脑移位是影响导航精确性的主要因素，而颅底病灶如垂体瘤等术中脑移位轻微，因此导航准确性高。预先发现导航探头前方的重要结构和肿瘤，有助于保护重要神经血管，术中通过测量可定量了解残留肿瘤位置、大小和方向，从而指导医生进一步切除肿瘤。在MRI神经导航及内镜辅助下经蝶手术，均达到良好的效果。目前已有专用导航适配器与软件能将导航系统和内窥镜紧密结合在一起，使得内窥镜既是手术操作器械，同时又是导航指示装置。随着经鼻蝶窦垂体瘤切除术及内窥镜鼻窦外科的广泛开展，对经鼻蝶窦进路的应用解剖学研究也报告不少，在实践中体会到从CT扫描片中观测经蝶进路的相关解剖对临床手术更具实际指导意义。通过鼻窦矢状位CT扫描片中找出经过正中线的层面，从该断层片中测量从前鼻棘至蝶窦前壁，鼻根点至蝶窦前壁，前鼻棘至鞍底中点及鼻根点至鞍底中点的距离。测量器械采用游标卡尺(精确度为0.02mm)及电子计算器。根据鼻外筛窦进路及鼻中隔蝶窦进路，测量从前鼻棘至蝶窦前壁，鼻根点至蝶窦前壁，前鼻棘至鞍底中点及鼻根点至鞍底中点的距离5．力求切除大腺瘤使用的各种方法有学者推测是由于不同的腺瘤含水量的不同造成的，T2驰豫时间是组织内小磁场横向磁化矢量丧失所需的时间,游离水/结合水的比值越大则T2越长,而致密的固体组织主要为结合水,故其T2值(与结构疏松组织比较)相对较短,所以MRI表现为等T2的瘤体质地坚韧。然而，若仅仅是由含水量决定，那么T1WI应该也能分辨腺瘤的软硬。因此，MRI的信号强度似乎与腺瘤的组织结构更有关，瘤细胞包埋与丰富的胶原基质中降低了T2WI的信号强度。这是人体中不同部位的纤维化肿瘤的共同表现。垂体腺瘤在T2WI显示等信号,可能是因为含有较多的胶原,表现质韧和富于纤维成分。Iuchi观察发现，垂体腺瘤的质地与其胶原纤维含量密切相关，质地硬韧的胶原纤维含量较多。Snow通过对垂体腺瘤影像学检查的研究指出，CT检查不能根据实质性肿瘤的密度估计软硬度，而MR信号的变化可以预测肿瘤的软硬度，认为T2WI的肿瘤信号与肿瘤软硬度有高度相关性；如为等信号，可能肿瘤纤维化程度较高，质地硬；如为高信号，则含水量多，质地软。国内王集生等研究亦得出相似结论，并认为肿瘤质地与MR的T2WI信号强度及内分泌特点相关，生长激素瘤质地均软PRL≥ng/ml,大部分质软。目前，对于大的、侵袭性垂体腺瘤治疗方式争议最多，因为侵袭性垂体腺瘤，尤其是巨大的垂体腺瘤，手术难以全切，手术危险极大，容易损伤下丘脑和出血，术后并发症多且重，术后肿瘤复发率高。因此，不同作者对侵袭性垂体腺瘤采用不同的治疗方式。国外[5]一些学者主张，多次经蝶窦入路切除肿瘤，并辅助放疗和药物治疗，而不支持一次切除。对于药物治疗无效或无功能性垂体腺瘤则采用分次手术，如先经蝶切除鞍内部分，3个月后由于残余部分移入鞍内，再次经蝶手术切除。首次经蝶手术时鞍底不封固，二次经蝶术后残余肿瘤可行放疗。国内学者多主张一次尽量多切除肿瘤，术后辅以放疗。由于大部分垂体腺瘤为功能性腺瘤，如何去除肿瘤，恢复正常的垂体功能，即“生物化学治愈”仍是垂体腺瘤术后







































头条早期行泪道探通术的考虑因素
既有病变存在就有蛛丝马迹可寻且看肿瘤

转载请注明：http://www.rdncm.com/zrzl/8225.html