北京大学第一医院疑难病例点评TSH瘤

　　医院内分泌内科马晓伟高莹张俊卿高燕明郭晓蕙

上周我们与您分享了一篇病例（夜间阵发性呼吸困难，伴TSH显著增高），患者被诊断为扩张型心肌病甲状腺功能亢进症。然而，患者存在众多不同于常见原发性甲状腺功能亢进的特点，如高代谢症状不明显，无突眼、无黏液性水肿，TSH水平明显升高、甲状腺相关抗体均阴性。该患者最终确诊为垂体促甲状腺激素分泌瘤。那么，TSH瘤有哪些特点呢？应当如何与Grave病进行鉴别呢？以下分享相关知识点评。

　　分泌促甲状腺激素的肿瘤（TSH瘤）在年首次被发现，而在年才首次报道。TSH瘤的发病率很低，在垂体瘤中占2%，一般人群中只有0.02%，人群中患病率约为百万分之一。迄今，国际上报道TSH瘤约例，国内不足30例。文献报道发病年龄在11~84岁，平均年龄为40~50岁；关于性别上的差异报道不一致，有报道男女发病率无差别，或者女性略高，女性/男性为1.4~1.7，医院报道男女发病比例为2.8：1。80%的患者被误诊，时间从1年到16年不等，平均误诊4年。医院报道TSH瘤患者被误诊的时间从1个月至15年，平均55个月。其中有1/3患者有不恰当的治疗史。

　　TSH瘤有2/3具有鞍上浸润或侵袭性生长的特点，约28%患者为垂体混合瘤，其中伴生长激素（GH）升高的混合瘤占16%，伴催乳素（PRL）瘤升高的混合瘤占11%，伴促卵泡激素（FSH）和黄体生成素（LH）分泌升高的混合瘤占1%。另外有1.4%的患者同时伴甲状旁腺功能亢进和Ⅰ型多发性内分泌腺瘤。TSH瘤的临床表现多种多样，据Beck-PeccozP等的报道，93%患者伴有甲状腺肿大，76%患者是大腺瘤，70%患者有甲状腺结节等（见表1）。

▼表1.TSH瘤的临床表现

临床表现

年龄

8~84岁

女/男

1.35

甲状腺切除史

29%

严重甲状腺毒症

21%

弥漫性甲状腺肿

93%

甲状腺结节

70%

大腺瘤

76%

视野缺损

35%

头痛

21%

月经紊乱

33%

溢乳

38%

肢端肥大

16%

　　摘自BestPracticeResearchClinicalEndocrinologyMetabolism23():-

　　临床上除了要与垂体性甲状腺激素抵抗综合征（后者一般不伴有垂体瘤）鉴别外，主要与Graves病鉴别（见表2）。TSH瘤大多血TSH水平升高，但有约1/4患者的TSH水平正常。Graves病在诊断时最早见血TSH水平降低，抗甲状腺药物治疗中可以出现TSH水平升高，但此时甲状腺激素水平正常或较低；同时Graves病常常不伴有其他内分泌腺体功能亢进的表现，如肢端肥大、月经紊乱和溢乳等，而且在新诊断的病例中90%呈特异性抗体——促甲状腺激素受体抗体（TRAb）阳性，但要强调的是，在TSH瘤患者中也有一定比例的人群抗体呈阳性，阳性比例类似一般人群，不能根据甲状腺特异性抗体阳性排除TSH瘤的诊断。

▼表2.临床上TSH瘤和Graves病的鉴别

　　关于TSH瘤的治疗，一致认为应首选手术治疗。据文献报道，单纯垂体手术治疗的治愈率、缓解率以及无改变率各占1/3，联合放射治疗时缓解率增加。虽然有人报道放射治疗可以使TSH瘤长期缓解，但24.3%的患者会出现垂体前叶功能减退，因此在下列情况下建议采用垂体手术联合放射治疗：当肿瘤呈侵袭性生长，手术未能完全切除时，术后影像学虽未见肿瘤残留，但甲状腺激素水平仍然高于正常者；有手术禁忌证而不能手术的患者。

　　TSH瘤的抗甲状腺药物一般于术前短期使用，药物治疗可以降低内源性甲状腺素的合成，使甲状腺毒症好转，改善患者一般状况。Beck等报道抗甲状腺药物长期应用于侵袭性垂体肿瘤，可以增加肿瘤纤维化的程度。目前治疗TSH瘤更有效的药物是生长抑素类似物（SSTA），因为几乎所有垂体TSH瘤的肿瘤细胞上都含有高浓度的生长抑素受体。第一个被广泛应用于临床的SSTA是奥曲肽，抑制生长激素释放的作用是生长抑素的45~70倍，皮下注射的半衰期约为2h，抑制TSH瘤分泌TSH的作用快而持续。有文献报道，SSTA（其中包括奥曲肽）治疗例TSH瘤患者，血TSH水平较基础下降50%以上者占90%，长期研究发现，有96%的患者甲状腺激素水平恢复正常，视力改善者占75%，而只有约20%的患者无效或抵抗或因不良反应停药。SSTA的常见不良反应包括胆石症和胃肠道反应。SSTA治疗使肿瘤纤维化，垂体肿瘤出现坏死、软化，与周围组织结构出现明显边界，因此常用于垂体手术前。

　　该病例患者术前应用奥曲肽治疗后TSH明显下降，手术后又继续应用4天后复查显示TSH虽在正常范围，但T4/FT4水平仍较高，提示未完全治愈，于是在术后2个月时行伽玛刀治疗（见表3），继续随访。

▼表3.患者的甲状腺功能和治疗情况

　　影响垂体TSH瘤预后的因素较多，一般有浸润或呈侵袭性生长或肿瘤较大者手术难于彻底清除。预后还受患者的一般情况、甲状腺功能亢进症状、肿瘤浸润或压迫症状持续时间长短和症状轻重的影响。

夜间阵发性呼吸困难，伴TSH显著增高

低钠血症，伴三系减低

孕妇白细胞升高，伴体貌改变

难以控制的高血压，伴身高不断增高

进行性下肢无力，伴肌肉骨骼疼痛

腹痛1个月，间断直立性晕厥10余天

多饮、多尿1个月，高热、意识障碍2天

肌痛、茶色尿、晕厥一例

男性儿童发现血压升高2周

（来源：《国际糖尿病》编辑部）

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