病例问答NO76年轻患者减肥后闭经

病例：

患者21岁，无自主月经1年，BMI22.07kg/m2。既往月经稀发，有减肥史，1年中体重由63kg减至56.5kg。脸部痤疮明显。FSH7.8mIU/ml，LH3.24IU/L，Epg/ml，PRL6.9ng/ml，P0.31ng/ml，TSH0.9mIU/ml，皮质醇、睾酮、空腹血糖、空腹胰岛素均正常。超声提示子宫内膜：0.3cm。染色体正常。口服克龄蒙2月，月经正常，停药后再次停经，服克龄蒙停药19天无月经来潮，给予补佳乐4mg/d，后10天加用地屈孕酮，停药2天来月经，经量中等。复查性激素：FSH8.69mIU/ml，LH4.16mIU/ml，PRL7.11ng/ml，Epg/ml，P0.17ng/ml，甲功、胰岛素及空腹血糖正常。请问此患者是多囊卵巢综合征导致的闭经？还是卵巢储备功能降低、减肥所致？

山西省太原市妇幼保健院李艳老师解答：

首先来了解排卵障碍分型，世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，这一分类法，自上世纪80年代后即得以应用，我们将这一分类法延伸，与孕激素试验和雌孕激素试验结合在一起，不但可以协助诊断、确定病位，也可以了解病人体内雌激素水平情况，指导治疗，选择用药。WHO把排卵障碍分为三型（需要排除妊娠、性发育异常、下生殖道及子宫性闭经）：

I型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH、LH正常，但雌激素很低，是中枢性闭经的特殊类型，有的专家把其称为非高促性腺激素性闭经，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。

II型：促性腺激素水平正常或升高，但有一定内源性雌激素，此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、甲状腺功能异常等疾病导致的排卵障碍，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。

III型：高促性腺激素性性腺功能低下，包括卵巢早衰及绝经。此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。

此患者无自主月经1年，其实我们应该是按照WHO分型常规做孕激素实验来划分其闭经型别，不能单单因为子宫内膜薄，雌激素低就认为不会有撤血，不要想当然。患者没有做孕激素试验，但是结合患者闭经1年，性激素FSH7.8mIU/ml，LH3.24mIU/ml，Epg/ml，PRL6.9ng/ml，P0.31ng/ml，TSH0.9mIU/L，皮质醇、睾酮、空腹血糖、空腹胰岛素均正常，雌激素很低，超声示子宫内膜薄，应该划分在I型排卵障碍中，即孕激素试验阴性。

患者FSH、LH都在正常范围，雌激素很低，应该属于I型排卵障碍中的中枢性闭经，多见于下丘脑性闭经，也有的专家把其称为非高促性腺激素性闭经，它与低促性腺激素性闭经的区别就在于其FSH、LH可以正常，共同点在于雌激素都很低，孕激素试验都是阴性。但是在多囊卵巢综合征中有一种很少见的情况是由于严重的高雄激素血症或胰岛素抵抗，会使雌激素很低，从而子宫内膜很薄，孕激素试验也为阴性。此患者到底是PCOS导致的I型排卵障碍还是中枢性闭经呢？我国PCOS诊断标准里没有纳入卵泡早期性激素LH高于FSH这一条，是由于多囊卵巢综合征的患者有1/3的人LH并不高，这是因为如果患者肥胖、产生瘦素抵抗，或严重的胰岛素抵抗时，可以影响LH的释放幅度，使其降低，从而这部分病人LH并不高。但是日本（也代表亚洲）的PCOS诊断标准里却包括卵泡早期LH大于FSH。如果患者在卵泡早期LH高于FSH，我们还是不能排除PCOS导致的I型排卵障碍的。而此患者BMI正常，空腹血糖、胰岛素、甲功均在正常范围，多次测性激素基础值，均为FSH大于LH，所以目前考虑患者为中枢性闭经。大家都知道，我们的性激素均为脉冲式分泌，此时虽然FSH、LH在正常范围，但不是脉冲式分泌，所以就不能对卵泡产生募集作用，卵泡就不能发育，所以分泌雌激素就很低。

另外如何解释此患者的高雄激素临床表现呢？雌激素、雄激素入血以后，大部分与性激素结合球蛋白相结合，游离的很少，而游离的激素才有活性，结合的激素没有活性。睾酮入血后80%与性激素结合球蛋白结合，19%与白蛋白结合，游离的只有1%。而患者雌激素水平很低，会导致性激素结合球蛋白降低，使游离睾酮增多，从而出现高雄激素临床表现。

最后我们来了解减肥对于月经的影响。我国行业标准中正常成人BMI在18.5~23.9kg/m2，脂肪对月经的影响是非常重要的，身体脂肪含量小于17%就不能来月经，小于22%就不能维持正常月经。当脂肪含量太少时，患者处于应激状态，此时可以促使下丘脑-垂体-肾上腺轴功能活跃，导致高皮质醇血症，同时促肾上腺皮质激素释放激素，可直接抑制促性腺激素释放激素GnRH的释放，导致月经紊乱或闭经。体重过轻对月经的影响取决于GnRH受抑制的程度，由轻到重的结局分别是，黄体功能不全、稀发排卵、无排卵、低促性腺激素性闭经。我们在临床上不要一看到有减肥史，就认为月经异常与减肥有关，要综合评判，一般减肥时体重下降过快或者减肥过多，小于正常BMI，才有可能会对月经造成影响。此患者目前为正常BMI22.07kg/m2，故暂不考虑是因为减肥造成的月经紊乱。

目前治疗：

1、患者目前考虑为中枢性闭经，需要追问患者是否受到一些不良刺激，做头颅核磁排除颅内占位性病变，高促性腺激素性闭经小于30岁的患者才需要查染色体。

2、患者为I型排卵障碍，既缺乏雌激素，也缺乏孕激素，故需要人工周期治疗。如果治疗半年后，可以考虑试停药观察。中枢性闭经很多是找不到病因的，如果在治疗过程中，性腺轴能逐渐恢复，其恢复的过程如果把其看作慢镜头时，则为中枢性闭经-稀发排卵-正常月经。所以当停用人工周期后，如仍停经，则排除妊娠后，先用孕激素试验，如有撤退性出血，说明患者为稀发排卵，以后定期孕激素治疗即可。如无撤退性出血，说明患者仍为中枢性闭经，仍需人工周期治疗。在人工周期治疗中，治疗原则为使用最低有效，天然雌孕激素，而对于年龄较年轻的患者常使用补佳乐2mg。

此患者在使用克龄蒙时，无撤退出血，不需要加大雌激素用量（长期用大剂量雌激素有血栓风险及其他副作用），因为人工周期治疗的目的，在于把雌激素补进去，从而维持女性特征，保护骨头和心血管，而不是单纯为了让患者来月经，所以患者停用克龄蒙未来月经时，可以使用下面一盒克龄蒙，一般就不会出现停药无撤退性出血的现象了。所以我们不用纠结于停药来不来月经，低雌激素性闭经激素补充治疗时分来月经方案和不来月经方案，此患者也可以使用不来月经方案的。

3、因为患者早早地缺乏了雌激素，非常容易患骨质疏松，所以还需要同时补充钙和维生素D来防止骨量丢失。

李艳，任职于山西省太原市妇幼保健院，妇保科主任，主攻妇科内分泌专业，同时负责妇产科网妇科内分泌QQ群及







































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