病例问答NO95垂体大腺瘤的诊治

问：

患者，女性，36岁。停经3个多月。

现病史：LMP约年1月初，停经40天时就诊，查尿妊娠试验阴性，肌注黄体酮20mg/d，共5天，无撤退性出血,无头疼、视力异常等不适。年4月12日查性激素六项：FSH4.mIU/ml，LH1.mIU/ml，E.80pg/ml，P0.ng/ml，PRL63.ng/ml，T19.ng/ml。子宫内膜厚0.3cm。头颅核磁：垂体大腺瘤，大小约2.1cm×1.7cm。请问老师下一步怎样治疗？

山西省太原市妇幼保健院李艳老师答：

首先来了解高催乳素血症的相关问题：

催乳素升高的原因：催乳素由腺垂体的催乳素细胞合成和分泌，垂体的催乳素细胞受催乳素抑制因子（常见的为多巴胺、γ-氨基丁酸）和催乳素释放因子（常见的有促甲状腺素释放激素、血管活性肠肽、血管紧张素等）的调控，一般情况下催乳素抑制因子占主导地位，多巴胺作用于催乳素细胞表面的多巴胺D2受体，抑制催乳素的生成和分泌，所以催乳素一般是不高的，但是当发生以下情况，可以导致催乳素升高：

（1）生理性高催乳素血症：催乳素为应激激素，很多生理因素会影响催乳素水平，血清催乳素水平在不同的生理时期有所改变，甚至是每天每小时都会有所变化，如体力运动、进食、精神创伤、睡眠、性交以及各种生理现象如妊娠、哺乳、产褥期等，均可导致催乳素水平暂时性升高。

（2）药物性高催乳素血症：许多药物可引起催乳素升高，常见如下：①多巴胺受体阻断剂：如氯丙嗪、奋乃静、舒必利、灭吐灵等。②儿茶酚胺耗竭剂：如利血平、甲基多巴等抗高血压的药物。③雌激素及避孕药的服用。④麻醉药：如吗啡、美沙酮等。⑤抗胃酸药：如甲氰米胍、西咪替丁、氯苯甲嗪等。

（3）病理性高催乳素血症

A.通路受阻：下丘脑催乳素释放抑制因子不足或下达至垂体的通路受阻，常见于下丘脑或垂体柄病变如颅咽管瘤，神经胶质瘤，头颅外伤引起垂体柄切断等。

B.垂体疾病

垂体肿瘤：垂体肿瘤中45%见于分泌催乳素的肿瘤，催乳素肿瘤时血催乳素非常高，催乳素值与肿瘤体积呈正相关。但是如果是无功能肿瘤，催乳素可能并不是很高，但肿瘤体积却比较大。

空泡蝶鞍症：发生率为5.5%~23.5%。

C.原发性和继发性甲状腺功能减退。

D.慢性肾功能衰竭，此时催乳素排泄受到影响，从而催乳素升高。

E.肝硬化或肝性脑病：因为雌激素，催乳素等激素要在肝脏中灭活，而肝病时，灭活作用减弱，所以催乳素升高。

F.妇产科手术如人工流产、引产、子宫切除术、卵巢切除术等。

（4）特发性高催乳素血症：如果什么原因都没找到，那就叫特发性高催乳素血症。但有关研究显示，其实特发性高催乳素血症有一部分也是存在非常小的微腺瘤，但是目前通过影像学还查不到这么小的微腺瘤。如果催乳素水平明显升高，而无临床症状的特发性高催乳素血症患者中，部分可能是巨分子催乳素血症，这种巨分子催乳素有免疫活性而无生物活性。

世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，这一分类法，自上世纪80年代后即得以应用，我们将这一分类法延伸，与孕激素试验结合在一起，不但可以协助诊断、确定病位，也可以了解病人体内雌激素水平情况，指导治疗，选择用药。WHO把排卵障碍分为三型（需要排除妊娠、性发育异常、下生殖道及子宫性闭经）：

I型：内源性促性腺激素正常或低下，雌激素水平极低，孕激素试验阴性即无撤退性出血。

Ⅱ型：促性腺激素水平正常或升高，但有一定内源性雌激素，此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、甲状腺、肾上腺功能异常等疾病导致的排卵障碍，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。

Ⅲ型：高促性腺激素性腺功能低下，其包括卵巢早衰及绝经，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。

高催乳素血症应该划分到哪一型中呢？因为催乳素升高以后，会作用于下丘脑，影响GnRH的释放，直接作用于卵巢，抑制雌激素的生成，影响卵泡的发育，所以高催乳素血症对月经的影响由轻到重是黄体功能不足、稀发排卵、无排卵、低促性腺激素性闭经，根据以上情况，高催乳素血症如果表现为低促性腺激素性闭经，则划分为I型中，此时孕激素试验阴性即无撤退性出血。如果为稀发排卵或无排卵则划分为Ⅱ型中，此时孕激素试验阳性，撤退后有出血。我们也可以把高催乳素血症引起的月经紊乱划分为排卵障碍第IV型，因为高催乳素血症治疗时不需要雌激素，也不需要孕激素，是需要多巴胺激动剂治疗的。

从中可以看出，只有排卵障碍Ⅱ型孕激素试验阳性，表明有生理剂量的雌激素，而I型和Ⅲ均为孕激素试验阴性，表明缺乏生理剂量的雌激素。

患者36岁，停经3个月，孕激素试验阴性，说明患者缺乏生理剂量雌激素,可划分在I型排卵障碍中。头颅核磁检查：垂体大腺瘤，结合化验催乳素高，考虑患者此时停经是由于垂体大腺瘤导致高催乳素血症所致。因为高催乳素血症对月经的影响由轻到重：①黄体功能不全。②稀发排卵、无排卵。③抑制性腺轴，使FSH、LH、E均低，即低促性腺激素性闭经。

临床上把垂体小于1cm的腺瘤称为垂体微腺瘤，大于1cm的腺瘤称为垂体大腺瘤。因为垂体腺瘤有45%是分泌催乳素的肿瘤，还有一部分为无功能的及分泌其他功能的一些肿瘤。如果是分泌催乳素的垂体腺瘤，催乳素是比较高的，而且肿瘤体积越大，催乳素越高。

但此患者的催乳素不是很高，核磁示垂体大腺瘤，同时伴有明显的临床症状，目前考虑有两个原因：①在催乳素检测中，有一个“HOOK”现象或者叫“钩子效应”，即个别患者有典型的高催乳素血症临床表现，同时核磁证实为垂体腺瘤，而实验室测定值却很低或正常，需要用倍比稀释的方法重复测定患者血清催乳素水平。②患者垂体大腺瘤，但催乳素并不是很高，可能为无功能的肿瘤。

目前治疗：复查催乳素。

1.复查催乳素很高

需要和化验室协商一下，把血液倍比稀释（1∶）后复查催乳素，如果复查后催乳素明显升高，则考虑患者为分泌催乳素的垂体大腺瘤。

一般对于高催乳素血症患者的治疗方案：药物治疗、手术治疗、放射治疗。

（1）药物治疗，多用溴隐亭。溴隐亭是多巴胺受体激动剂，可以与垂体催乳素细胞上面的多巴胺受体相结合，从而抑制催乳素的释放。对于垂体微腺瘤使用溴隐亭，催乳素降至正常后，逐渐减量，当减量为半片，催乳素仍维持正常范围，则维持到2年，可以试停药观察。对于垂体大腺瘤来说则需要长期服用溴隐亭治疗。

（2）手术治疗：垂体微腺瘤术后60%~90%催乳素水平可达到正常，垂体大腺瘤术后50%催乳素水平可达到正常。

（3）放射治疗。

此患者首选药物溴隐亭来治疗。

2.复查催乳素仍然不是很高

如果复查催乳素仍不是很高，但头颅核磁示垂体大腺瘤，则要考虑为无功能肿瘤可能，此时建议行手术治疗。

李艳，任职于山西省太原市妇幼保健院，妇保科主任，主攻妇科内分泌专业，同时负责妇产科网妇科内分泌QQ群及







































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