临床实践指导诊断男性不育症Diagno

你需要知道的（Whatyouneedtoknow）

?在表现为不孕不育症的近半数夫妇中，男性的精子检测质量都不理想。

?吸烟、肥胖和糖尿病等合并症、药物以及以前的手术都可能导致男性生育问题。

?如果精液分析异常，则检测促卵泡激素、黄体生成激素和睾酮。

?如果在精液中没有发现精子，那么小睾丸提示激素或睾丸性原因，而正常大小的睾丸则表明为梗阻性问题。

?大多数确诊为男性因素不育症的患者需要转诊给专科医生进行进一步治疗。

在英国，约有七分之一的夫妇在无法怀孕时寻求不孕不育治疗，尽管有规律的无保护性交。男性不育症指的是男性中任何可能妨碍夫妇怀孕的因素。在近半数的不孕不育病例中，男性伴侣的精子参数不理想。某些特发性不育病例可能具有潜在的男性病因。夫妻双方都需要进行不孕症评估，所以最好是一起就诊。在本实践指导中，我们讨论了非专业人员在基层医疗中诊断男性因素不育的一种实用方法。

什么原因导致男性不育？（Whatcausesmaleinfertility?）

大约有三分之一的患者没有找到病因。信息图表概述了常见的病因，如激素、睾丸性或梗阻性因素。在一项对名不育男性的前瞻性队列研究中，隐睾（10.7%）、基因异常（7.8%）和梗阻（5.9%）是最常见的原因。在该研究中，60%的参与者为超重或肥胖，这可能引起精子DNA损伤，并抑制生殖激素分泌。泌尿生殖道感染、儿童期间泌尿外科手术及非法药物都是男性不育症常见的而尚未得到充分认识的原因。精索静脉曲张增加阴囊温度，并减少睾丸灌注。一项观察研究的荟萃分析指出精索静脉曲张与精子质量下降有关。40%的原发性不育（从未怀孕过）男性患有精索静脉曲张，而60%-80%的继发性不育患者（之前曾经有过妊娠）存在精索静脉曲张。在完全没有精子的男性（无精子症），将病因分类为梗阻性或者非梗阻性（如激素、睾丸性或其他）是有帮助的，因为他们的治疗方式不同。

如何诊断？（Howisitdiagnosed?）

不育症的定义是指有规律无保护措施的性生活至少一年后仍未怀孕。仔细采集病史，找出不孕不育的危险因素和可能的原因。

询问患者（Askthepatientabout）：

?其伴侣的年龄，因为35岁以上的女性比年轻女性患不孕的风险更高。

?不孕症的持续时间、有无生育史或怀孕史（有生育史的男性怀疑是后天性而非先天性原因导致不孕症）。

?吸烟、酗酒和娱乐性药物使用。

?不合法的或处方的雄激素使用。

?性生活史：射精疼痛或精液带血或脓液提示附睾炎或前列腺炎。泌尿生殖道感染的症状（其可能与性相关）能够损害精子质量或导致梗阻性无精子症。

?性腺功能减退（低睾酮）：这可能表现为性欲减退、早晨自发性勃起减少、体重增加、肌肉减少、异常乳房发育和体毛减少。

?睾丸肿块病史，其可能提示肿瘤或精索静脉曲张。

?头痛和视觉障碍的症状，可能提示垂体腺瘤。

?不育的家族史。

?癌症或糖尿病等慢性疾病会抑制下丘脑促性腺激素释放激素的分泌，其支持睾丸功能。化疗或放疗可直接损伤精子发生所需的睾丸生殖细胞。

?损害精子功能的药物（信息图表）：选择性5-羟色胺能再吸收抑制剂可能导致逆行射精。螺内酯具有抗雄激素作用。

?以前的手术，如睾丸固定术、疝气修补术、膀胱手术，这些手术可能无意中导致了梗阻性无精子症。

方框1：如何向患者解释精液结果（基于世界卫生组织诊断性精液分析）

正常精子症—所有精液参数正常（请参阅以下参考值）

少精子症—精子数减少；严重者5×/mL

弱精子症—精子活力（运动能力）下降

少弱精子症—精子数量减少和活力降低

畸形精子症—异常形态精子增加

无精液症—无射精（精液缺乏）

无精子症—精子缺乏

白细胞精子症—精液中白细胞增多—可能提示感染，并与精子功能和运动能力不足有关

精液分析WHO参考值*

精液量—1.5mL

精子浓度—精子≥15×/mL

每次射精的精子总数—精子≥39×

向前运动活力—≥32％的精子向前运动

总活力—所有精子活动≥40%

活率—存活精子≥58%

精子形态—形态正常精子≥4%

圆形精子?—≤1.0×/mL

精液pH—≥7.2

*源于没有生育问题的生育子女的男性人群。

?又称有核细胞，可能是白细胞。

体格检查（Examination）

记录患者的体重指数，因为肥胖可能导致不育。腋毛稀疏或面部毛发可能提示性腺功能减退。

检查腹股沟和阴囊是否有手术疤痕和尿道口的任何异常。慎重地向患者解释这种需求，并提供监护人。患者可能更愿意将内裤放低，而不是完全脱下。触诊有无肿块、阴囊压痛或肿胀，可能提示睾丸或附睾病变。在患者坐着或躺着时，精索静脉曲张很容易漏诊，因此请患者站立进行检查。中度或较大的精索静脉曲张常在病人站立时即可见或触诊触及，并可呈“蠕虫包”状。Valsalva动作（用力呼气以对抗封闭的气道）可能诱发小的精索静脉曲张。

触诊睾丸来评估睾丸体积。正常睾丸直径大于4厘米，且质地一致。小睾丸和男性女性型乳房提示可能为克兰费尔特（Klinefelter）综合征（XXY核型）一个或双侧睾丸缺如表明隐睾症。

应该做哪些检查?（WhattestsshouldIdo?）

精液分析是男性不育症的基础检查（信息图表）。要求你的患者在检查前禁欲2-7天。如果病人手淫取精有困难，或者有宗教上的反对，可以在非杀精避孕套中收集样本。精液样本必须在采集后一小时内在实验室进行检查，以防止错误报告低活力。精子功能受高度的生物学变异的影响，因此需要重复取样，以确认初次检测中发现的任何异常。

超声能够准确测量睾丸体积，并且可以排除新发睾丸肿块患者的生殖细胞肿瘤。检测血清睾酮、雌二醇、黄体生成素、促卵泡激素、催乳素和糖化血红蛋白（HbA1c）。

睾酮具有昼夜变化，并受碳水化合物摄入的抑制，因此血液样本应最好在空腹状态（禁食状态）下于上午9点采集。

如何支持男性不育症患者?（HowdoIsupportpatientswithmaleinfertility?）

生育问题让这些夫妇很苦恼。承认他们的担忧，并解释你将支持他们检查他们的不孕不育。让伴侣双方一起就诊并协商一个共同的治疗计划是很有用的，这可能包括排除可逆的原因、重新检查精液分析以确认异常并计划向专家转诊。患者经常被精液分析结果所迷惑。花一些时间解释这些结果，并给他们提供一份记录副本。解决诸如感染或药物之类的可逆性原因，并鼓励患者改变生活方式，例如减肥或戒烟。像这样的短语，“你的精子比正常情况下要少，所以我们要尽可能地使你的生育能力最大化，”能够帮助病人采取行动。反复进行精液分析可帮助监测体重大幅减轻或抗生素治疗泌尿生殖系统感染后的进展。

哪些患者应转诊给专家？（Whoshouldbereferredtoaspecialist?）

大多数确诊为男性因素不育症的患者需要转诊给专家进行进一步治疗。转诊给谁可能依据潜在原因和当地服务的不同而有所不同。

原则（Principles）

激素性不育症（Hormonalinfertility）：将疑似垂体激素缺乏的男性患者转诊至内分泌科医生处进行治疗，包括使用促性腺激素注射或促性腺激素释放激素垂体泵治疗诱导精子发生。大多数治疗后，夫妇将自然受孕。

梗阻性不育症（Obstructiveinfertility）：对于患有无精子症和疑似梗阻性病因（如泌尿生殖道感染）的男性，转诊泌尿外科行附睾精子抽吸术可能有助于为辅助生殖技术获取精子。

精子质量下降（非无精子症）：这类夫妇通常会给全科医生带来两难选择。他们可能无需治疗即可自然受孕，但预后取决于精子功能下降的严重程度以及伴侣的年龄和生育能力。许多医生认为，正常精子形态为0％的男性无法自然受孕；最近的一项研究表明，他们在没有任何治疗的情况下自然受孕的几率为29%。精子数量极少（小于10万/毫升）的患者可能需要冷冻保存他们的精子（“备用冷冻”），以防他们在未来的不育治疗中不能产生精子。大的精索静脉曲张的栓塞可改善精子质量。

睾丸衰竭（无精子症）：立即转诊进行泌尿外科评估。诊断性睾丸活检不再是必要的或不再推荐的。睾丸显微手术取精成功率高达60%。不成功的取精对夫妇来说往往是毁灭性的，他们可能会选择其他方法，比如使用捐精的辅助生殖技术，或者收养。

教育的实施

?如何更好地解释检查结果和精液分析结果，以指导不孕不育的可能病因?

?如何更好地与患者讨论检查所见和下一步措施？

?怎样才能更好地解释生活方式的改变对提高生育能力的作用呢?

患者如何参与本文的创作

要求到男科学门诊接受不育检查的患者填写一份调查表，以寻求关于他们最关心的问题以及全科医生可以更好地解决的生育问题的反馈。受访者希望得到更多关于自我治疗的建议，以提高自己的生育能力，比如改变生活方式。精液分析结果的解释被认为是GPs（全科医生）可以更好地解释的一个领域。患者还发现医学术语难以理解。因此，我们提供了一个方框，解释了常用术语和检测结果。

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