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手把手教你诊治高泌乳素血症
定义
各种原因引起的外周血PRL水平持续升高的状态称为高PRL血症。正常育龄期妇女血清PRL水平一般低于30ng/ml（即1.36nmol/L）。各实验室应根据本实验室的数据界定血清PRL水平的正常范围。
患病率
有报道，25～34岁妇女中高PRL血症的年发病率为23.9/10万，高于男性。继发性闭经及闭经泌乳患者中高PRL血症各占10%～25%及70%～80%。高泌乳素血症中异常泌乳约占90%。
发病原因
1.生理性
月经周期中期血PRL水平可有高峰，黄体期保持较高水平。妊娠期血PRL水平升高约10倍，可高于ng/ml（即9.1nmol/L，另1ng/ml=21.2mU/L）。自然临产时血PRL水平下降，于分娩前2h左右达低谷，产后2h内又升至高峰。不哺乳者，产后3～4周恢复正常；哺乳者，因乳头吸允刺激促使PRL分泌，血PRL水平在产后6～12个月恢复正常，延长哺乳时间则高PRL状态相应延长。
入睡后60～90分钟血PRL水平开始上升，早晨醒前达峰值，醒后1小时内迅速下降，上午9～11时进入低谷。睡眠时间改变时PRL分泌节律也随之改变。应激状态，可有短暂升高，乳房及胸壁刺激通过神经反射使PRL分泌增加。
2.药理性
药物性高PRL血症者多数血清PRL＜ng/mL，可有典型症状；服吩噻嗪类、利培酮者血PRL可达ng/mL。12%～30%服用含较高雌激素的口服避孕药者血PRL水平略升高。
3.病理性
（1）下丘脑或邻近部位疾病；（2）垂体疾病：垂体腺瘤、空泡蝶鞍症；（3）原发性甲状腺功能减低；（4）慢性肾功能不全；（5）肝硬化、肝性脑病；（6）异位PRL分泌；（7）胸壁疾病或乳腺慢性刺激；（8）多发性内分泌瘤Ⅰ型；（9）其他：多囊卵巢综合征患者中6%～20%可出现泌乳及轻度高PRL血症。
实验室检查
育龄期妇女出现月经紊乱时应常规行血清LH、FSH、PRL、雌二醇、睾酮、孕酮测定。测血PRL水平时，采血有严格要求：早晨空腹或进食纯碳水化合物早餐，于上午9～11时到达，请清醒静坐半小时，然后采血，力求「一针见血」，以减少刺激。
影像学检查
MRI是鞍区病变首选的影像学检查手段。CT增强检查对确认微腺瘤或识别其与周围结构的关系方面敏感性较差，如无MRI检查条件时可选用。
其他
疑为大腺瘤或有压迫症状的患者应常规筛查视野，对确定垂体瘤扩张部分有意义。
诊断
详细询问月经紊乱的出血模式、泌乳量、婚育分娩哺乳史，发病前手术、放疗、应激、服药史，有无肥胖、头痛、视力改变等，既往甲状腺、肝肾、胸壁、乳房疾病，脑炎、脑外伤史，采血时有无应激等。
查体时需注意生殖器官萎缩程度、泌乳量、有无面貌异常、肥胖、高血压、多毛等。
常规测定血6项激素水平。若血PRL水平＜ng/mL，应先排除诸多生理性或药理性因素、甲状腺及肝肾病变等引起的高PRL血症。通常血PRL水平高低与PRL瘤体积大小相平行。若血PRL水平持续高于ng/mL，有临床症状者应行鞍区MRI平扫加增强检查明确有无占位性病变。
药物治疗
多巴胺受体激动剂：常用有溴隐亭、α二氢麦角隐亭、卡麦西林。
（1）溴隐亭
使用方法：为减轻患者的不良反应，开始一般使用小剂量，最初为1.25mg/d口服，餐中服用，根据患者反应，每3～7天增加1.25mg/d，直至增加到有效剂量5.0～7.5mg/d，一般不需大于此量。如加量不耐受可减量维持，连续服用溴隐亭1个月后要复查血泌乳素水平，以指导药物剂量的调整。10%～18%的患者对溴隐亭不敏感或不耐受，可更换其他药物或手术治疗。
不良反应：主要胃肠道反应（恶心、呕吐、头痛、眩晕、便秘）和体位性低血压（头晕、头痛），多数在短期内消失。
（2）α二氢麦角隐亭
使用方法：初始治疗患者从5mg（1/4）每天2次开始，餐中服用，1～2周后加量，并根据患者血PRL水平变化，逐步调整至最佳剂量维持，一般为20～40mg/d。
疗效与溴隐亭相仿，心血管副作用少于溴隐亭，无体位性低血压出现。长期耐受性高。
（3）卡麦西林
是溴隐亭的换代药物，抑制PRL的作用更强大而不良反应相对减少，且作用时间更长。对溴隐亭抵抗（指每天使用15mg溴隐亭效果不满意）或不耐受溴隐亭治疗的PRL患者改用新型多巴胺受体激动剂仍有50%以上有效。卡麦角林与其他多巴胺受体激动剂的差别在于半衰期非常长，为65h，只需每周给药1～2次，常用剂量为0.5～2.0mg（1～4片）。
口服后，3小时内就可以检测到PRL水平降低，然后逐渐下降，在48～小时之间效应达到平台期；坚持每周给药，PRL水平逐渐下降。副作用少，很少出现恶心、呕吐等，患者顺应性较溴隐亭好。
α二氢麦角隐亭和卡麦西林无妊娠期使用资料，假如患者有生育要求，溴隐亭有更加确定的安全性，可能是更好的选择。
药物治疗时的随诊
最多巴胺受体激动剂治疗的长期用药过程中随诊十分重要。应包括：
（1）治疗1个月起定期测定血PRL及雌二醇水平，观察PRL下降及卵泡发育改善的进度，指导剂量调整。
（2）每1～2年重复鞍区MRI检查，大腺瘤患者每3个月检查1次。如多巴胺受体激动剂治疗后血PRL水平不降反升、出现新症状也应行MRI检查。PRL大腺瘤在多巴胺受体激动剂治疗后血PRL水平正常而瘤体不缩小，应重新核定诊断，是否为其他类型腺瘤或混合型垂体瘤、是否需改用其他治疗。
（3）有视野缺损、大腺瘤患者在初始治疗时可每周复查2次视野。如疗效满意常在2周内显效。如无改善或不满意应在治疗后1～3周内复查MRI，决定是否需手术治疗减压。
（4）其他：其他垂体激素测定、骨密度。
药物减量及维持
PRL微腺瘤患者在药物治疗过程中若血PRL水平已正常、症状好转或消失，可考虑开始将药物减量。大腺瘤患者应先复查MRI，确认瘤体已明显缩小、PRL水平正常后才开始减量。
减量应缓慢分次进行，通常每1～2个月减少溴隐亭1.25mg/d，同时复查血PRL水平，以确保仍然正常，直至最小有效剂量作为维持量，可为每日或隔日1.25mg，长期使用。长期维持治疗期间，一旦再出现月经紊乱或PRL水平升高，应查找原因，必要时复查MRI决定是否再加量。
多巴胺受体激动剂治疗能否治愈？停药时机如何决定？
溴隐亭只抑制PRL细胞增殖，短期用药停药后腺瘤会再生长导致复发。绝经有利于停药后血PRL水平保持正常。推荐停药时机为小剂量溴隐亭维持PRL水平正常、MRI检查肿瘤消失或呈空泡蝶鞍，疗程达2年以后。
停药初期每月复查血PRL水平，3个月后可每半年查1次，或者，前1年每3个月复查1次血PRL水平、以后每年查一次；如PRL水平升高，同时复查MRI；若又升高仍需长期以最小有效剂量维持。
手术治疗
手术适应证：（1）药物治疗无效或者效果欠佳；（2）药物治疗不耐受；（3）巨大垂体腺瘤伴视交叉压迫急需减压者；或药物治疗2～3月血PRL水平正常但瘤体无改变，疑为无功能瘤者；（4）侵袭性垂体腺瘤伴有脑脊液鼻瘘者；（5）拒绝长期服用要去治疗者；（6）复发性垂体腺瘤。
放射治疗
主要适用于侵袭性大腺瘤、术后肿瘤残留或复发、药物治疗无效或不耐受、有手术禁忌或拒绝手术、不愿长期服药的患者。采用传统放疗加溴隐亭治疗者，1/3的患者血PRL水平正常但显效时间可长达20年以上。主要合并症为全垂体功能低减、恶变、视神经损伤、放射性颞叶坏死等。
高PRL血症无排卵不孕患者的促生育治疗
有报道，高PRL血症妇女，不论有无垂体PRL瘤，单独服溴隐亭后2个月内约70%的患者血PRL水平正常、异常泌乳停止、闭经者月经恢复。服药4个月内90%的患者排卵恢复，70%的患者妊娠。少数PRL水平下降但未达正常的患者中也有25%排卵恢复，14%妊娠。
无生育要求的高PRL血症患者，经足量溴隐亭治疗后血PRL水平已正常或接近正常但仍闭经，如何处理？是否继续增加溴隐亭剂量？能否应用雌孕激素补充治疗？
应详细询问有无垂体手术或放疗史，因其可能损害垂体Gn细胞储备导致卵巢功能不恢复。复查血6项激素有助于判断垂体Gn及卵巢功能情况。如血PRL水平基本正常、雌二醇水平低于早卵泡期水平则应全面权衡收益和风险后，谨慎使用雌孕激素补充治疗，已恢复月经，预防低雌激素引起的并发症。用药过程中随诊血PRL变化，如升高需再重新评估利弊。如血雌二醇水平高于早卵泡期水平则选用后半周期孕激素治疗，以预防子宫内膜增生。
长期随访
高PRL血症患者应长期随访。无论带瘤妊娠分娩后及垂体瘤手术、放疗后，都需严密随访血PRL水平，以决定药物治疗的选择。在多巴胺受体激动剂治疗期间，也应定期检测血PRL水平，以调整剂量。
1.溴隐亭可通过胎盘，孕期服用溴隐亭是否需要终止妊娠？
2.PRL微腺瘤或鞍内大腺瘤患者溴隐亭治疗后妊娠，孕期是否需要测定血PRL水平？
3.PRL微腺瘤或鞍内大腺瘤患者妊娠期除常规产前检查外，还应注意什么？
4.PRL瘤患者是否可以哺乳？
