继发闭经一例讨论

游泽山主任医师中山一院妇科

发表时间：-10-05

方XX，女，18岁。因“月经稀发3年，停经1年余”于年6月来诊我院月经病专科就诊。

现病史：

患者15岁月经初潮，周期2-3个月，每次持续3-5天，经量不多，色暗红，无伴痛经，血块，无全身毛发增多，无痤疮，在当地服中药治疗，效果不佳，末次月经为13个月前，52医院查FSH:9.46IU/L,LH:24.58mIU/ml,PRL:.12/mIU/L,T:0.71.nmol/L，P34.36nmol/L妇科超声提示双侧卵巢多囊样改变，内膜4mm，予口服中药治疗，仍未有月经来潮，现来我院行进一步诊治。患者自起病以来无乏力，多汗，手抖，消瘦，无男性化改变，无体型改变，无紫纹，满月脸，精神，胃纳，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

月经史：

同现病史婚育史：未婚，无性生活史，既往史：乙肝“大三阳”病史6年，余无特殊个人史：无特殊家族史：兄妹4人，其中一个妹妹15岁，有类似月经稀发及停经病史，哥哥和另一妹妹体健。

体格检查：

T：36℃P：92次/分R：18次/分BP：96/60mmHg；身高cm，体重48kg，BMI16.8kg/m2，腰围77cm，臀围90cm，腰臀比0.,体型偏瘦，无水牛背，满月脸，无痤疮，全身皮肤粘膜无苍白、黄染，黑棘皮征（—），甲状腺无肿大，双侧乳房发育TannerI期，无腋毛，心肺听诊未及异常，腹软，无压痛、无反跳痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。

妇科检查：

外阴：呈幼稚型，无阴毛，阴蒂正常。肛查：子宫前位，质中，常大，无压痛。双附件区未扪及明显包块，无压痛。

辅助检查：

年4医院卵巢功能:FSH:9.46IU/L,LH:24.58mIU/ml,PRL:.12/mIU/L,T:0.71.nmol/L，P34.36nmol/L初步诊断：闭经查因我院门诊检查：年4月性激素：FSH:9.46IU/L,LH:24.58mIU/ml,Epg/mL,PRL:.12mIU/L,T:0.71.nmol/L，P34.36nmol/L甲状腺功能：正常17羟孕酮0.33ng/mL（正常0.5-2.1ng/mL）DHEA0.84umol/L（正常3.6-16.1umol/L）,血皮质醇（8AM）0.39ug/dL（正常2.9-19.4ug/dL），血皮质醇（4PM）2.8ug/dLACTH20.6pmol/L（正常0-10.2pmol/L）妇科超声：子宫长径34mm，前后径22mm，横径43mm，宫腔线分离5mm，左卵巢48*31mm，内见多个大小不等液性暗区，最大径线26*14mm，右卵巢65*42mm，内见多个大小不等液性暗区，最大径线41*30mm，右卵巢内见高回声团6*6mm，考虑：宫腔内积血声像，宫颈粘连？双卵巢多囊样改变，右卵巢未排早期畸胎瘤肾上腺

CT:双侧肾上腺弥漫性肥厚，考虑肾上腺皮质增生可能

讨论：诊断与治疗

病例分析：

病例特点：青春期女性，月经紊乱继发闭经，检查发现第二性征发育不良，没有多毛，痤疮等男性化的表现。B超检查提示，子宫发育偏小，内膜线可见，两侧卵巢呈多囊性改变。主要的化验：促肾上腺皮质激素明显升高，泌乳素正常，促黄体生成素偏高，与卵泡期的孕酮相比孕酮偏高，而雄激素，雌激素偏低，血浆皮质醇水平明显偏低，还有一个非常重要的生化指标，17-羟孕酮明显偏低。最后，双侧肾上腺B超提示：肾上腺皮质增生可能。

我们说闭经的原因有哪些呢？主要跟性腺轴异常有关，下丘脑会影响性腺轴，精神紧张，过度减肥，运动过量都可导致月经导常。但诊断下丘脑性闭经，主要是排除法，要首先排除器质性病变和内分泌病变，这个病人多项化验指标不正常，首先不支持下丘脑原因所致的闭经。

垂体因素所致的闭经多数与垂体肿瘤或损伤有关，垂体肿瘤多数是泌乳素瘤，一般检查泌乳素会升高，这个病人泌乳素正常，其它的化验检查，比如：促性腺激素，促肾上腺皮质激素，血浆皮质醇的结果也不支持，17羟孕酮的结果更加不支持。垂体的损伤多与产后大出血有关，我们通常称之为席汉综合征，这个病人没有生育过，更谈不上产后大出血，另外，促肾上腺皮质激素的明显升高，黄体生成素明显升高也不支持席汉氏综合征。

卵巢性闭经有多囊卵巢综合征，这种病人多有高雄的表现，这个病人首先不支持，第二性征发育不良也不支持多囊卵巢综合征。化验的结果雄激素和雌激素的偏低，孕酮偏高也不支持多囊卵巢综合征的诊断，还有促肾上腺皮质激素的升高和血浆皮质醇的降低等就更加不支持多囊卵巢。

卵巢早衰的病人促性腺激素会更高，这个病人促卵泡生成素并不算高，而且孕酮值偏高，B超提示卵巢呈多囊性改变也不支持卵巢早衰。促肾上腺素皮质激素的升高，血浆皮质醇的下降，还有17羟孕酮的下降更不支持卵巢早衰。

子宫性闭经，有先天性与后天性之分，先天性无子宫或始基子宫，子宫内膜都没有发育，肯定没有月经。后天性子宫性闭经，见宫腔粘连，这种病人的内分泌检查一般都正常，这个病人的B超和内分泌检查都不支持子宫性闭经。

除了下丘脑影响性腺轴外，肾上腺皮质的功能及早状腺的功能也会导致月经异常。而这个病人甲状腺功能检查是正常的，首先不考虑早状腺功能异常所导致的月经紊乱。而促肾上腺皮质激素的检查明显升高，而且B超提示：双侧肾上腺弥漫性增生。说明这个病人的月经异常跟肾上腺皮质增生相关。提到肾上腺皮质增生，我们首先想到是库欣综合征。库欣综合征，又称皮质醇增多综合征，是一种因肾上腺分泌过多糖皮质激素而引起的临床综合征，临床表现包括满月脸、水牛背，向心性肥胖、紫纹等。这个病人是明显偏瘦首先临床不支持。另外化验结果血浆皮质醇是明显偏低，也完全不支持！

肾上腺皮质增生除了库欣综合征外，许多先天性酶的缺乏都可以引起。21羟化酶缺乏症是发现最早，研究最多，发病率相对较高的先天性肾上腺皮质增生。但21羟化酶缺乏，往往伴有雄激素的偏高及高雄的表现，与这个病人不相符。化验结果17-羟孕酮明显下降，与21羟化酶缺乏，17羟孕酮明显升高不相符。

17α-羟化酶缺乏症，同时影响肾上腺和性腺，既影响肾上腺皮质激素的合成，同时也影响雄激素和雌激素的合成。故血浆皮质醇下降，促肾上腺皮质激素升高。由于同时影响雄激素合成，故雄激素分泌不会增加，不会出现高雄的表现。由于同时影响雌激素的合成，故影响患者第二性征的发育。由于垂体促性腺激素缺乏雌激素的负反馈抑制，故促性腺激素水平偏高。还有一个非常重要的生化指标就是17羟孕酮，由于缺乏17α-羟化酶，故17羟孕酮没法合成，故17羟孕酮明显偏低。

这个病人目前的治疗应该是：补充适量的皮质醇和雌激素。由于这个病人是17α-羟化酶缺乏。糖皮质激素的合成是不够的，长期补充适量的糖皮质激素是需要的。另外，通过糖皮质激素的负反馈抑制，让促肾上腺皮质激素的分泌回归正常。从而避免了盐皮质激素的过度分泌。因为部分病人盐皮质激素分泌过多会导致高血压和低血钾。通过补充糖皮质激素就会抑制促肾上腺皮质激素的分泌，从而避免盐皮质激素的过度分泌，把病人可能出现的高血压和低血钾控制在萌芽状态。由于病人缺乏雌激素合成，适量补充雌激素以保证患者第二性征的发育。

如何提高患者的生育能力，这个问题还比较复杂。从理论上来说，病人卵巢有卵泡发育，子宫也是正常的，故正常妊娠是有可能的。目前，这个病人年龄还小，暂时仅需要补充适量的皮质醇和雌激素。如果以后有生育要求，应该复查患者垂体功能，如果促性腺激素水平仍偏高，先要降调再促排卵治疗。降调目的有二个：一是抑制促性腺激素的分泌；二是降低基础孕酮的水平，避免卵泡的早期黄素化，提高卵子的质量。

总之，闭经的原因很复杂，只要我们仔细分析并予以必要的检查，我们就能明确月经紊乱及闭经的原因，也只有针对病因的治疗才是最好的治疗。

作者：游泽山（医院妇产科）

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