聚焦中国保险行业协会重大疾病定义修订的前

随着居民保障意识的提升，重疾险“飞入寻常百姓家”，跃升为人身险行业的“当家”险种之一。目前，市场琳琅满目的重疾险不仅保障重疾，轻症概念更是横空出世，那么如何界定重症、轻症？与医学技术水平提高一同而来的是，重大疾病发生率改变，类似甲状腺癌发生率高且治愈率高的险种是否要剔除重疾行列？年3月31日，中国保险行业协会发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》（以下简称“规范修订版”），并向行业开展征求意见工作。规范修订版首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。之前网传重疾定义要将甲状腺癌剔除，此次修订没有剔除甲状腺癌，而是将它根据疾病严重程度进行了分级。

长期以来，国内重疾险采用的都是年8月实施的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，彼时版本对25种重疾的表述进行了统一和规范，结束了各家险企重疾定义“各自为政”的混乱局面。

随着医学临床诊断标准和医疗技术的不断发展和革新，现行重大疾病定义使用规范中的部分内容已不能满足当前行业发展和消费者的需求。同时，面对市场需求不断发展，险企更是推陈出新，轻症、中症概念相继横空出世。爱选科技疾病数据库的数据显示，市场现有重疾产品中，一共出现了97种轻症，赔付额度在10%-30%之间；还有77种中症，赔付额度在30%-50%之间。

定义重修后，轻症赔付30%

甚至更高比例的重疾产品将迭代消失！

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《征求意见稿》规定，保险公司设计重大疾病保险产品时，所包含本规范中的轻度疾病保险金额不高于所包含的本规范中重度疾病保险金额的20%。这意味着，如果按照此次修订，轻症赔付比例或统一为20%，而此前行业中赔付比例为30%甚至更高比例的产品将迭代消失。

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对此，国务院发展研究中心保险研究室副主任朱俊生举例，仅就考虑设限一项因素的情况下，在原来不区分轻症和重症的情况下，得病后，若购买30万的重疾险产品（含轻症），非重症，患轻症也会给付30万。但区分轻症后，赔付标准为20%，患轻症，30万的产品给付6万，保障额度自然的就会下降。

市场人士分析，新产品的消费者所得到的保障程度下降，以轻度甲状腺癌为例，修订后仅赔付20%保额，修订前作为重疾可赔付%保额。

修订后的重疾定义有哪些重要变化？

01

建立了重大疾病分级体系。首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。这一方面充分适应了医学诊疗技术发展，将部分过去属于重症疾病，但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病，使赔付标准更加科学合理；另一方面，也适应重大疾病保险市场发展实际，对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准，规范市场行为。

02

增加病种数量，适度扩展保障范围。基于重大疾病评估模型，量化评估重大程度，并结合定义规范性和可操作性，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。

这28种重度疾病分别为严重恶性肿瘤、较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)、严重慢性肾脏病、多个肢体缺失、急性重症肝炎或亚急性重症肝炎、严重良性颅内肿瘤、慢性肝功能衰竭失代偿期、严重脑炎或脑膜炎后遗症、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重原发性帕金森病、严重III度烧伤、严重特发性肺动脉高压、严重运动神经元病、语言能力丧失、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎。3种轻度疾病分别为轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗死和轻度脑中风后遗症。

03

扩展疾病定义范围,优化定义内涵。根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术4种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾脏病等疾病定义。

甲状腺癌到底算不算重疾？

腾讯视频：甲状腺癌算重大疾病吗？

先前，“甲状腺癌将被剔除出重疾险保障范围”这一传言在业内广为传播。针对甲状腺癌的调整，也成为了此次重疾表修订过程中的焦点。

腾讯视频：甲状腺癌将不再作为重疾赔付

但从目前来看，对于消费者普遍关心的“甲状腺癌是否剔除出重疾险范畴”，从此次修订看并没有剔除甲状腺癌，而是根据疾病严重程度对甲状腺癌进行了分级，并按照轻重程度进行分级赔付。

按照修订内容，“TNM分期为I期或更轻分期的甲状腺癌”不属于严重恶性肿瘤，不在“重度疾病”保障范围内；而重新归类于“轻度疾病”下的“轻度恶性肿瘤”，在“轻度疾病”保障范围内。

除“TNM分期为I期或更轻分期的甲状腺癌”外，“轻度恶性肿瘤”还包括：

·TNM分期为T1N0M0期的前列腺癌；·黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤癌；·相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；·相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；·未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（有丝分裂数2/10HPF和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

本次修订将对重疾险市场对产生怎样的影响？

业内人士认为，根据征求意见稿的修订内容，可能会对重疾保险产品的定价和赔付都带来一些影响，保险公司对于重疾保险产品的定价和赔付都会进行调整，但是影响的具体程度还需要取决于《重大疾病经验发生率表》的修订情况。

年3月，银保监会下发了《中国人身保险业重大疾病经验发生率表修订工作有关事项的通知》。按照计划，新重疾表可能将于年5月－6月发布。

重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版

（征求意见稿）

前言

为进一步保护消费者合法权益，提升重大疾病保险产品供给质量，更好地发挥对社会保障体系的重要补充作用，结合我国重大疾病保险发展及现代医学最新进展情况，并广泛研究参考国际经验，中国保险行业协会与中国医师协会共同对年制定的重大疾病保险的疾病定义（以下简称“疾病定义”）进行了修订。为更好地指导保险公司使用疾病定义，中国保险行业协会特制定《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版》（以下简称“规范”）。本规范中所称“疾病”是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术。

1适用范围

本规范中的疾病定义主要在参考国内外成年人重大疾病保险发展状况并结合现代医学最新进展情况的基础上制定，因此，本规范适用于保险期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的重大疾病保险。

2使用原则

2.1保险公司将产品定名为重大疾病保险，且保险期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的，该产品保障的疾病范围应当包括本规范内的严重恶性肿瘤、较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、严重慢性肾脏病；如果该产品还保障了保险金额低于上述六种重度疾病的其他疾病，则还应当包括本

规范内的轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症。

除前述疾病外，对于本规范疾病范围以内的其它疾病，保险公司可以选择使用；同时，上述疾病均应当使用本规范的疾病名称和疾病定义。

2.2保险公司设计重大疾病保险产品时，所包含的本规范中的轻度疾病的保险金额应不高于所包含的本规范中的重度疾病保险金额的20%。

2.3保险公司可以在其重大疾病保险产品中增加本规范疾病范围以外的其它疾病，但在同一重大疾病保险产品中不得含有保障范围高度重叠的疾病。如果新增疾病发病率极低，需在疾病名称中增加标注向消费者予以提示。具体要求以保险行业疾病管理办公室另行规定为准。

2.4重大疾病保险条款和配套宣传材料中，本规范规定的疾病应当按照本规范3.1所列顺序排列，并置于各保险公司自行增加的疾病之前；同时，应当对二者予以区别说明。

2.5保险公司设定重大疾病保险除外责任时，对于被保险人发生的疾病、达到的疾病状态或进行的手术，保险公司不承担保险责任的情形不能超出本规范3.2规定的范围。

3重大疾病保险条款的相关规定

重大疾病保险条款中的疾病名称、疾病定义、除外责任和术语释义应当符合本规范的具体规定。

3.1重大疾病保险的疾病名称及疾病定义

被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由专科医生明确诊断。

以下疾病名称仅供理解使用，具体保障范围以每项疾病具体定义为准。

3.1.1重度疾病

3.1.1.1严重恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，WorldHealthOrganization）

《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

下列疾病不属于严重恶性肿瘤，不在保障范围内：

1、ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）；

2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

a.原位癌，癌前病变，非浸润性，非侵袭性，未侵犯基底层，上皮内瘤变等，不典型性增生等；

b.交界性肿瘤，交界恶性，低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；

2、TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；

3、TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；

4、黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤癌；

5、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

6、相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

7、未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（有丝分裂数2/10HPF和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

3.1.1.2较重急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合：

（1）检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；

（2）同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。

较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，且必须满足下列至少一项条件：

（1）心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的15倍（含）以上；

（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的2倍（含）以上；

（3）出现左心室收缩功能下降，在确诊6周以后，检测左室射血分数（LVEF）低于50%（不含）；

（4）影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；

（5）影像学检查证实存在新出现的室壁瘤；

（6）出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。

其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。

3.1.1.3严重脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下，或不能随意运动；

（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍且已经留置胃管90天（含）以上；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

3.1.1.4重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术；

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的移植手术。

3.1.1.5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

指为治疗严重的冠心病，实际实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

所有非切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。

3.1.1.6严重慢性肾脏病

指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到慢性肾脏病5期，且经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。

3.1.1.7多个肢体缺失

指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。

3.1.1.8急性重症肝炎或亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：

（1）重度黄疸或黄疸迅速加重；

（2）肝性脑病；

（3）B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；

（4）肝功能指标进行性恶化。

3.1.1.9严重良性颅内肿瘤

指起源于脑、脑神经、脑被膜的良性肿瘤，已经引起颅内压升高或神经系统功能损害，出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等，须经头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且必须满足下列至少一项条件：

1、实际接受了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术；

2、实际接受了针对颅内肿瘤的放射治疗，如γ刀、质子重离子治疗等。

下列疾病不在保障范围内：

1、脑垂体瘤；

2、脑囊肿；

3、颅内血管性疾病（如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等）。

3.1.1.10慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：

（1）持续性黄疸；

（2）腹水；

（3）肝性脑病；

（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

3.1.1.11严重脑炎或脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指经相关专科医生确诊疾病天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下，或不能随意运动；

（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍且已经留置胃管90天（含）以上；

（3）根据临床痴呆评定量表（CDR，ClinicalDementiaRating）评估结果为3分；

（4）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

3.1.1.12深度昏迷

指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（GCS，GlasgowComaScale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。

因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

3.1.1.13双耳失聪

指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在赫兹、0赫兹和赫兹语音频率下，平均听阈大于等于91分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在疾病定义中特别说明。

3.1.1.14双目失明

指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：

（1）眼球缺失或摘除；

（2）矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；

（3）视野半径小于5度。

注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在疾病定义中特别说明。

3.1.1.15瘫痪

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失，指疾病确诊天后或意外伤害发生天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意运动，或肢体肌力在2级（含）以下。

3.1.1.16心脏瓣膜手术

指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

3.1.1.17严重阿尔茨海默病

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：

（1）根据临床痴呆评定量表（CDR，ClinicalDementiaRating）评估结果为3分；

（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在疾病定义中特别说明。

3.1.1.18严重脑损伤

指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下，或不能随意运动；

（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍且已经留置胃管90天（含）以上；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

3.1.1.19严重原发性帕金森病

是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等。经相关专科医生确诊，且须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。

注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在疾病定义中特别说明。

3.1.1.20严重Ⅲ度烧伤

指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20％或20％以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

3.1.1.21严重特发性肺动脉高压

指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压在36mmHg（含）以上。

3.1.1.22严重运动神经元病

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：

（1）严重咀嚼吞咽功能障碍且已经留置胃管90天（含）以上；

（2）呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难，且已经使用呼吸机30天以上；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。

注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在疾病定义中特别说明。

3.1.1.23语言能力丧失

指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。

精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在疾病定义中特别说明。

3.1.1.24重型再生障碍性贫血

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：

（1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断：骨髓细胞增生程度正常的25%；如≥正常的25%但50%，则残存的造血细胞应30%；

（2）外周血象须具备以下三项条件中的两项：

①中性粒细胞绝对值0.5×/L；

②网织红细胞计数20×/L；

③血小板绝对值20×/L。

3.1.1.25主动脉手术

指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸、开腹（含胸腹腔镜下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉），不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。

所有未实施开胸、开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。

3.1.1.26严重慢性呼吸功能衰竭

指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸功能衰竭，经过积极治疗天后满足以下所有条件：

（1）静息时出现呼吸困难；

（2）肺功能第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比＜30%；

（3）在静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜50mmHg。

3.1.1.27严重克罗恩病

指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克罗恩病（Crohn病）病理组织学变化，须根据组织病理学特点诊断，且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。

3.1.1.28严重溃疡性结肠炎

指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变已经累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征，须根据组织病理学特点诊断，且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。

3.1.2轻度疾病

3.1.2.1轻度恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，WorldHealthOrganization）

《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴，但不在“严重恶性肿瘤”保障范围的疾病。且特指下列六项之一：

1、TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌；

2、TNM分期为T1N0M0期的前列腺癌；

3、黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤癌；

4、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

5、相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

6、未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（有丝分裂数2/10HPF和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

下列疾病不属于轻度恶性肿瘤，不在保障范围内：

ICD-O-3肿瘤形态学编码属于：

0（良性肿瘤）；

1（动态未定性肿瘤）；

2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

a.原位癌，癌前病变，非浸润性，非侵袭性，未侵犯基底层，上皮内瘤变等，不典型性增生等；

b.交界性肿瘤，交界恶性，低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等。

3.1.2.2较轻急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合：

（1）检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；

（2）同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现

局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。

较轻急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，但未达到“较重急性心肌梗死”的给付标准。

其他非冠状动脉阻塞性疾病引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。

3.1.2.3轻度脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊天后，仍遗留下列至少一种功能障碍，但未达到“严重脑中风后遗症”的给付标准：

（1）一肢（含）以上肢体肌力为3级（含）以下；

（2）自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项。

3.2重大疾病保险的除外责任

因下列情形之一，导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，保险公司不承担保险责任：

3.2.1投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

3.2.2被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

3.2.3被保险人故意自伤、或自本合同成立或者本合同效力恢复之日起2年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

3.2.4被保险人服用、吸食或注射毒品；

3.2.5被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

3.2.6被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

3.2.7战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

3.2.8核爆炸、核辐射或核污染；

3.2.9遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。

3.3术语释义

3.3.1六项基本日常生活活动

六项基本日常生活活动是指：

（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；

（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；

（3）行动：自己上下床或上下轮椅；

（4）如厕：自己控制进行大小便；

（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；

（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。

六项基本日常生活活动能力的鉴定不适用于0-3岁幼儿。

3.3.2肢体

肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。

3.3.3语言能力完全丧失或严重咀嚼吞咽功能障碍

语言能力完全丧失，指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。

严重咀嚼吞咽功能障碍，指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

3.3.4永久不可逆

指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。

3.3.5专科医生

专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；

（4）医院的相应科室从事临床工作

三年以上。

3.3.6感染艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。

在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

3.3.7遗传性疾病

指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

3.3.8先天性畸形、变形或染色体异常

指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）确定。

3.3.9ICD-O-3

ICD-O-3《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版，是WHO组织编写的对ICD中肿瘤的形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。其中，0：良性肿瘤、1：动态未定性肿瘤、2：原位癌和非侵袭性癌、3：恶性肿瘤（原发性）、6：恶性肿瘤（转

移性）、9：恶性肿瘤（原发性或转移性未肯定）。

3.3.10肿瘤TNM分期

肿瘤TNM分期采用AJCC癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会TNM委员会联合制定，是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。

保险公司应在重大疾病保险产品条款中对最新的肿瘤TNM分期标准进行足以引起消费者注意的明确释义。

3.3.11甲状腺癌的TNM分期

甲状腺癌的TNM分期采用目前现行的AJCC第八版定义标准，我国卫健委年发布的《甲状腺癌诊疗规范（年版）》也采用此定义标准，具体见下:

甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、

Hürthle细胞癌和未分化癌

pTX：原发肿瘤不能评估

pT0：无肿瘤证据

pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm

T1a肿瘤最大径≤1cm

T1b肿瘤最大径＞1cm，≤2cm

pT2：肿瘤2～4cm

pT3：肿瘤4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌

pT3a：肿瘤4cm，局限于甲状腺内

pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小

带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌

pT4：大体侵犯甲状腺外带状肌外

pT4a：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织

pT4b：侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管

甲状腺髓样癌

pTX：原发肿瘤不能评估

pT0：无肿瘤证据

pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm

T1a肿瘤最大径≤1cm

T1b肿瘤最大径＞1cm，≤2cm

pT2：肿瘤2～4cm

pT3：肿瘤4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌

pT3a：肿瘤4cm，局限于甲状腺内

pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小

带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌

pT4：进展期病变

pT4a：中度进展，任何大小的肿瘤，侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织，如喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织

pT4b：重度进展，任何大小的肿瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管区域淋巴结：适用于所有甲状腺癌

pN0：无淋巴结转移证据

pN1：区域淋巴结转移

pN1a：转移至Ⅵ、Ⅶ区（包括气管旁、气管前、喉前/Delphian或上纵隔）淋巴结，可以为单侧或双侧。

pN1b：单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区）淋巴结或咽后淋巴结转移。

乳头状或滤泡状癌（分化型）

年龄＜55岁

TNM

Ⅰ期任何任何0

Ⅱ期任何任何1

年龄≥55岁

Ⅰ期10/x/x0

Ⅱ期1～

3a～3b任何0

Ⅲ期4a任何0

ⅣA期4b任何0

ⅣB期任何任何1

髓样癌（所有年龄组）

Ⅰ期

Ⅱ期2～

Ⅲ期1～31a0

ⅣA期4a任何0

1～31b0

ⅣB期4b任何0

ⅣC期任何任何1

未分化癌（所有年龄组）

ⅣA期1～3a0/x0

ⅣB期1～3a10

3b～4任何0

ⅣC期任何任何1

注：以上表格中“年龄”均指患者甲状腺癌的首次确诊年龄

3.3.12肌力

指肌肉收缩时的力量。肌力划分为0-5级，具体为：

0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。

1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。

2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。

3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加阻力。

4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

5级：正常肌力。

4重大疾病保险宣传材料的相关规定

在重大疾病保险的宣传材料中，如果保障的疾病名称单独出现，应当采用以下主标题和副标题结合的形式。

4.1严重恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤

4.2较重急性心肌梗死

4.3严重脑中风后遗症——永久性的功能障碍

4.4重大器官移植术或造血干细胞移植术——重大器官须异体移植手术

4.5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）——须切开心包手术

4.6严重慢性肾脏病——须透析治疗

4.7多个肢体缺失——完全性断离

4.8急性重症肝炎或亚急性重症肝炎

4.9严重良性颅内肿瘤——须开颅手术或放射治疗

4.10慢性肝功能衰竭失代偿期——不包括酗酒或药物滥用所致

4.11严重脑炎或脑膜炎后遗症——永久性的功能障碍

4.12深度昏迷——不包括酗酒或药物滥用所致

4.13双耳失聪——永久不可逆

注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在副标题中注明。

4.14双目失明——永久不可逆

注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在副标题中注明。

4.15瘫痪——永久完全

4.16心脏瓣膜手术——须切开心脏手术

4.17严重阿尔茨海默病——严重认知功能障碍或自主生活能力

完全丧失

注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在副标题中注明。

4.18严重脑损伤——永久性的功能障碍

4.19严重帕金森病——自主生活能力完全丧失

注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在副标题中注明。

4.20严重Ⅲ度烧伤——至少达体表面积的20%

4.21严重特发性肺动脉高压——有心力衰竭表现

4.22严重运动神经元病——自主生活能力完全丧失

注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在副标题中注明。

4.23语言能力丧失——完全丧失且经积极治疗至少12个月

注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在副标题中注明

4.24重型再生障碍性贫血

4.25主动脉手术——须开胸或开腹（含胸腹腔镜下）手术

4.26严重慢性呼吸功能衰竭——永久不可逆

4.27严重克罗恩病——瘘管形成

4.28严重溃疡性结肠炎——须结肠切除或回肠造瘘术

4.29轻度恶性肿瘤

4.30较轻急性心肌梗死

4.31轻度脑中风后遗症——永久性的功能障碍

5附则

5.1中国保险行业协会设立保险行业疾病定义管理办公室，协助中国银保监会做好健康保险产品监管中有关疾病定义的管理工作，建立行业疾病定义长效管理机制管理，研究重大疾病保险相关疾病医疗实践的进展情况，原则上至少每5年对疾病定义及规范进行全面评估，视评估结果决定是否开展修订工作。

5.2本规范自发布之日（年*月*日）起施行。本规范发布之日前已承保的重大疾病保险合同，保险公司应按原条款约定做好相关服务工作。

年*月*日后签订的保险期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的重大疾病保险合同应当符合本规范。

5.3本规范由中国保险行业协会负责解释。

广而告之

一旦灾难发生，不管是天灾还是人祸，医院和消防队的应急速度最快，医院、消防队同一时间行动的，总是保险公司，每一次公益慈善活动保险公司从来都不会缺席。

汶川地震，云南鲁甸地震，东方之星沉船，失联的MH，天津爆炸……都证实了这一点。灾难和风险的来临不会因人而异，而保险却能让人在任何情况下，都感受生活的温暖所在。

新冠病毒有多厉害，

看看这几个逝者吧，

难道您不怕吗？

●李文亮，医生，34岁，医疗最有条件。感染到去世，28天！●红凌，生物学博士、教授，53岁，最懂病毒的人，有钱有资源。确诊到去世，13天！●杨晓波，前黄石市市长，现长江财险董事长，57岁，有政府资源，有钱。确诊到去世3天！●常凯，湖北电影导演，55岁，医院退休教授，有医院关系，有人脉资源。父母，自己，姐姐，发病到去世，四个人没超十二天，老婆还在抢救！儿子在英国读书逃过一劫！●刘智明，医院院长，51岁，有钱，有现成最好的医疗条件。感染到去世，26天！您一个老百姓凭啥不重视？在家还呆不住？凭啥出门不戴口罩？凭啥不重视生命？好好看看，想想，怎么做？您看着办，生命代价换来的教训！

年2月10日，各家保险公司纷纷启动了快速理赔通道。据了解，24家保险公司将赔付疫情吹哨人李文亮的受益人万！

理赔体现了保险的保障功能！现在，保险已经不是买不买的问题，而是在哪里买的问题。所有人的保险观念都不同程度的提高了。大家想想，只要是有车的人，一定会买车险。所有的人，都会买医保。新生儿的父母都会考虑给孩子买保险。这说明我们的保险需求在上升。

“新型冠状病毒”

“不一定要性命”

“但一定要预防”

国家理财师姜静敏告诉您:

如果一辈子只买一份保险，该买什么险？

重疾险，重疾险，重疾险！！！重要的事情说三遍，理由您也不用再问了，人家姜静敏都说了，保险应该买！没有为什么，就得买！

买保险首选重疾险，要买就买50万，您的重疾险够50万了吗？50万只是起步，经济允许就买万，请珍惜重疾险还没拒绝您的此时此刻。

腾讯视频：《为什么人人要买重大疾病保险？》

疫情期间，国家理财规划师姜静敏建议，购买北京人寿的京康源终身重大疾病保险，用来弥补因患重大疾病导致高残或者身故，造成的重大支出和家庭收入损失！

为什么要购买京康源终身重大疾病保险？

因为疫情期间，北京人寿在35类轻症和类重症的基础上，新增加了新型冠状病毒肺炎的保险责任。就是说，这次疫情这么严重，万一被确认罹患新型冠状病毒肺炎，是%可以理赔的！

京康源终身重大疾病保险的保险责任迭代升级：

①保险期间：年2月3日至年5月31日；

②医院确诊新型冠状病毒感染肺炎，且临床分型为普通型的，适用轻症疾病保险金责任，理赔并豁免后期保险费，合同继续有效；

③若医院确诊新型冠状病毒感染肺炎，且临床分型为重型或危重型的，适用重大疾病保险金责任，理赔并豁免后期保险费，合同继续有效。

补充保险责任：因“新型冠状病毒肺炎”导致高残或者身故，启动绿色理赔通道，最高优先级理赔响应。一旦发生，先最高快速理赔保险金000万元。

北京人寿京康源终身重大疾病保险

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即日起开始和君谈恋爱！

终身重大疾病保险投保案例

30岁德先生相中京康源终身重大疾病保险，为1周岁的儿子德宝宝投保30万保险金额20年期交，每年交费.89元，德宝宝平安度过90天观察期，保险利益如下：

　　1、轻症保障：

35种轻症分为5组

每组给付一次9万元=30万元X30%

5次为限，累计最高给付45万元=9万元X5次

京康源保险合同继续有效！！！

　　2、中症保障：

25种中症分为5组

每组给付一次18万元=30万元X60%

5次为限，累计最高给付90万元=18万元X5次

京康源保险合同继续有效！！！

3、德宝宝65周岁前如果没有发生重大疾病，

65周岁可以一次性领取祝寿养老金.80元

返还累计交纳的总保费——本金

京康源保险合同继续有效！！！

　　4、重疾保障：

种重疾分为5组

每组给付一次30万元（30万元X%）

5次为限，间隔期天

累计最高给付万元（30万元X5次）

德宝宝先生能从北京人寿获得健康保险金万！

不含德宝宝65周岁额外领取的祝寿养老金.80元！

京康源保险合同效力终止！！！

　　5、疾病终末期保障

如果德宝宝不幸罹患疾病终末期，

那么他将获得30万元疾病终末期保险金。

京康源保险合同效力终止！！！

　　6、身故/高残责任保障

合同生效或者复效90天后被保险人因意外伤害身故或者因突发疾病猝死身故。

身故是指有一天因车祸、一氧化碳、二氧化碳等气体中毒、水、电、雷等自然灾害事故发生意外伤害，或者因病毒、细菌传染得病和各种疾病而驾鹤西游仙逝，被马克思请去喝茶、聊天的意思。

身故用一个成语表示是“驾鹤西游”、“见马克思”的意思，

身故用三个字表示是“死琳侵”的意思，

身故用一个词组表示是“仙游”的意思，

身故用一个字表示是“死”的意思。

如果德宝宝日后不幸身故或高残，

那么北京人寿将给付30万元，

给付合同受益人或德宝宝先生本人。

京康源保险合同效力终止！！！

　　7、保费双豁免

在德先生、德宝宝任一人初次确诊轻症、中症、重疾后，自确诊日开始免交剩下的后期保费，合同依然有效。

京康源豁免保费：

最多可免交19年，

最少只交一次钱！

新的一年，愿我们越来越好！

日子，是顺心顺意的；

生活，是无忧无虑的；

家庭，是和和美美的；

一切，是越来越好的。

历史车轮滚滚向前，时代潮流浩浩荡荡。支付宝和 　　这首诗前两句直接描写梅花在何处、花开时是什么情形，而后两句则盛赞梅花的高风亮节。王冕所描述的墨梅，淡淡墨水点染而成，因此并不艳丽，但神清骨秀、孤澹清逸、澄淡高远，有着独特的内在气质，它不以鲜艳的颜色吸引人、讨好人，只愿散发清香，留在天地之间。

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