费县医疗保障局医保扶贫政策解读

医疗保障扶贫的主要内容：一是参保费用由财政代缴。二是医保住院待遇实行六重保障：基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、特惠保、重特大疾病再救助。门诊慢性病特定药物%报销。三是办理报销手续实行“三个一”服务。

一、参保缴费代缴

财政代缴费的贫困人员范围：建档立卡贫困人员、农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象、重度残疾人，年个人缴费部分元由财政代缴。扶贫办、民政、残联等相关部门提供信息后办理参保信息登记。

原是财政代缴费的贫困人员，年度由扶贫办、民政、残联等相关部门调整为非贫困人员的，调整人员类别，按照一般人群缴费。

二、住院待遇六重保障

（一）居民基本医保：在市内一级定点医疗机构就医的，起付线为元，报销比例85%（乡镇卫生院90%）。在市内二级定点医疗机构就医的，起付线为元（医院元），报销比例65%—70%；在市内三级定点医疗机构就医的，起付线0元，报销比例55%。到省市外就医，按照国家、省关于异地就医联网结算相关规定执行。

（二）居民医保大病保险：起付线为0元。0元（含）以上10万元以下部分比例为65%，10万元（含）以上30万元以下部分比例为75%，30万元（含）以上部分补偿比例为85%，取消居民大病保险最高支付限额。

（三）医疗救助：经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人自负费用按照70%比例给予医疗救助，年度内封顶线为1万元。经医疗救助后单次政策范围内个人自负费用超过0元以上的部分给予重特大疾病医疗救助。其中，1万元以下（含1万元）的按照20%的比例救助，1-3万元（含3万元）的按照30%比例救助，3-5万元（含5万元）的按40%比例救助，5万元以上的按50%的比例救助，重特大疾病医疗救助年度封顶线为3万元。

（四）医疗机构减免：两减免（普通挂号费、诊查费减免收取），两减半（专家门诊诊查费和大型医疗设备检查费减半收取）。

（五）特惠保：贫困人口在市域内健康扶贫定点医疗机构发生的政策范围内个人住院医疗费用经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、医疗机构减免等补偿后，医疗补充保险再给予补偿。经过各项保障后，政策范围内医疗报销费用应达到政策范围内医疗总费用的90%。经基本医疗保险、大病保险、医疗救助和医疗机构减免后，个人自付政策范围内医疗费用低于政策范围内医疗总费用10%，不再纳入医疗商业补充保险报销。保障对象政策范围外医疗费用不纳入医疗商业补充保险报销。

（六）重特大疾病再救助：因住院发生的政策范围内医疗费用支出，经基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、商业补充保险报销后个人负担合规医疗费用超过0元以上（含0元）的部分，按照70%比例给予再救助，年度累计救助最高限额不超过2万元。

三、门诊慢性病（两病）报销

（一）经确认患有肺源性心脏病、消化性溃疡（胃、十二指肠球部溃疡）、慢性支气管炎、银屑病、溃疡性结肠炎、肺结核（两年有效期）、脑出血（后遗症）、脑梗塞（后遗症）、系统性红斑狼疮、前列腺增生、糖尿病（并发症）、颈腰椎病（椎间盘突出、椎管狭窄）、冠心病、高血压、类风湿性关节炎活动期（强直性脊椎炎）、甲亢、甲低、慢性肝炎（乙型、丙型病毒性肝炎）、慢性肾炎、肾病综合征、股骨头无菌性坏死、垂体瘤（催乳素瘤）、帕金森氏病、肝豆状核变性、垂体性侏儒症、癫痫、硬化病、重症肌无力、四氢生物蝶呤缺乏症、Prader-Willi综合征、Turner综合征、苯丙酮尿症（不含6周岁以下免费治疗者）可以享受居民医保门诊慢性病待遇保障。起付标准元（累计只扣一次），比例为60%，一年度内最高支付限额为元。经确认患有恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、血友病、重性精神病人药物维持治疗、耐多药肺结核、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症可以享受居民医保门诊特殊疾病待遇保障。政策范围内医疗费用的支付比例为70%，报销限额与住院医疗费用合并计算，累计不超过年度最高支付限额。

（二）高血压、糖尿病门诊用药待遇：

“两病”参保患者在指定的协议定点医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用，纳入居民医保统筹基金支付范围。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）不设起付标准，医院起付标准为年内累计元，政策范围内药品费用报销比例为50%，高血压患者最高支付限额为每人元，糖尿病患者最高支付限额为每人元，合并“两病”患者最高支付限额为每人元。其中高血压药物（复方利血平、氨氯地平、尼莫地平、尼群地平、硝苯地平、普萘洛尔、美托洛尔、氢氯噻嗪、卡托普利、缬沙坦）和糖尿病药物（二甲双胍、格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、消渴丸）在乡镇卫生院、社区卫生服务中心报销比例为%。

四、报销手续“三个一”服务

基本医保、大病保险、医疗救助实行“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。贫困人口在同一个窗口报销基本医保费用的同时报销大病保险、医疗救助。

医疗保障局—2110213—

大病保险服务—

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