内镜前沿亢建民怎样连续缝合内镜手术

神经内镜前沿

第1期

神外前沿讯，为什么要“断然”推行所有内镜经蝶扩大手术，全部连续缝合的要求？如何选择适合的缝合工具，才能又快又好的完成？什么是连续缝合，连续缝合比之前的粘贴封堵，又有什么样的优势？

近日，医院神经外科十病区主任亢建民教授，向我们分享了他在这方面的经验和心得。手术视频、图片和谈话要点如下：（相关报道：神刀博览

医院亢建民:率先采用导航超声联合引导下的亚甲蓝穿刺标记将胶质瘤切除做到极致）

上图：连续缝合示意图；绘图：亢建民团队

亢建民主任谈话要点如下：

1、对本病区的内镜手术难度定位：

我们是国内最早开展内窥镜手术的单位之一，自我评价是起步虽早，但进步较晚。除了硬件设备限制了手术发展外，更主要的是主观认识上的问题。做一个形象的比喻，刚开始接触颅底内窥镜的时候，就像是上幼儿园的孩子。中班的学生能做普通的垂体瘤手术，大班的学生可以做稍微复杂的垂体瘤；如果要突破鞍隔以上、比如突破鞍隔垂体瘤、颅咽管瘤、鞍旁海绵窦的肿瘤，就等于上小学成为正式学生了。能够做复杂颅咽管瘤、颅底复杂脊索瘤、脑血管瘤就等于高年级学生了。而我们在幼儿园班逗留的时间有些长，但是到了小学阶段就开始跳级了。相比国内的几个公认大家我们还需继续追赶。

我们病区从年全面推开经鼻颅底内窥镜手术，医院的王任直教授的督促，他既是引导者也是校友加师兄，现医院的外聘客座教授。我们从最低级的普通垂体瘤内窥镜手术开始，一直做到复杂的扩大经蝶手术。包括颅咽管瘤、脑膜瘤、鞍旁海绵窦甚至侵入中颅窝，翼腭窝颞下窝的肿瘤等的神经内镜手术，现在都能做了。

2、要求全部手术都进行鞍底硬脑膜缺损的缝合：

随着业务的拓展，扩大经鼻蝶内窥镜手术的比例明显提高，随之而来的脑脊液漏并发症明显增多，尽管我们采取了文献提供的多种形式的颅底缺损修复方法。但脑脊液鼻漏仍然无法完全避免。经过长达一年左右的前期准备及尝试，我们病区从上个月开始（年8月份，编者注），要求所有的内镜手术，都要进行鞍底的连续缝合。这是我们在国内率先提出的理念。之前是有漏了要缝合，现在我们不管漏与不漏，都要缝合。我现在在科室内灌输超前意识，不要等到需要缝合时才倒逼去缝合。包括血管缝合与吻合的基础训练，学艺要拳不离手曲不离口，书到用时方恨少，平时多流汗，关键时候才能不遗憾。

众所周知，颅咽管瘤的内镜手术后为什么并发症多，除了下丘脑功能损坏外，更多的就是因为脑脊液漏的问题。我们病区所有内镜手术病例累加起来，死亡率不到0.5%。到目前为止我做了有三百多台内镜经蝶手术了，直接死于并发症的两例，下丘脑损害和顽固性脑脊液漏感染导致的死亡各一例。

此前，内镜下的缝合确实很麻烦，也很困难。国际上最积极倡导缝合技术的就是日本和韩国，而引领内窥镜手术技术潮头的美国却没有这样强调鞍底硬脑膜缝合。

日本一位很年轻的内窥镜专家，他跳过显微镜基础直接接受内窥镜技术培训。不久前来天津讲课，就主张全部缝合。其内窥镜下的硬脑膜缝合修补技术可谓登峰造极，除了技术还有理念与对漏的认识。

此前，我们国内业界对全部缝合的观点有异议，认为在内镜下狭小的空间中缝合是很困难的。

我们病区全部要求缝合，已经推行一个多月了，现在做了10多例了。可以说，做完了缝合更放心，更加“万无一失”。现在我们连续缝合15-20针用时30分钟左右。

3、靠填塞与黏合封堵“不保险”：

目前国内外通用的高流量的封堵方法是，人工硬膜，自体脂肪，自体阔筋膜，纤维蛋白胶等以不同的组合方式，再放一个黏膜瓣。绝大多数鞍底硬脑膜缺损可以成功修复。

但我觉得这个方法不能完全信赖，因为如果病人肥胖，有颅高压的迹象，这个方法仅起到漏口的填塞和短期黏合作用，并不能杜绝迟发性脑脊液漏。

以前，大家比较迷信国外的一些资料，国外多是在上述材料不同叠合方式填塞后再靠纤维蛋白胶粘合达到水封效果。但是我们观察，现在的蛋白胶，黏合持续时间太短，吸收太快。我们还专门做个实验，把没有漏的一组，鞍底表面上也涂一层胶，结果通过内镜清理鼻腔时我们发现，第五天胶就变成水液体一样，完全失去了粘和作用。

4、此缝合非彼缝合，是连续缝合：

国内也有报告间断鞍底硬脑膜缝合的，与我们早期的缝合是一样的，缝一针打一结不连续。我们现在缝合是连续的。

现在我们正在摸索鞍底缺损硬性支撑的方法，有的方法很有效的。但是通用性还是不够的，目前一种有效而通用的硬性支撑方法或材料亟待出台。所以我们现在在着力寻找一个有效且通用的办法或者说常规做法。

5、缝合用什么针：

最早我们用缝合硬膜的那种带倒刺的针线，但是针比较大，尝试总失败。后来摸索用6个0的显微镜下吻合血管的针线，再用一个改造过的合适的持针器。

原来针缝合一例患者，3-4针大概需要一个多小时，现在我们缝一圈大概用半小时或者不到半小时。这么做最大的好处就是手术安全系数大幅提高了，因为一旦漏后产生感染，就是致命性的。

6、以颅咽管瘤为代表的扩大经蝶内镜手术或将迎来巨大进步：

如果全部连续缝合，可以在很大程度上，会消除颅咽管瘤内镜手术并发症的顾虑，对颅咽管瘤手术带来很大的进步。

因为很多人的颅咽管瘤手术切除没问题，但问题通常出现在后续的脑脊液漏，再出现感染、病人昏迷的话，就是灾难性后果。

小结一下，所有扩大经蝶手术，内镜有独到的优势。鞍底硬脑膜连续缝合对防止脑脊液漏并发症至关重要。

缝合操作

1、连续缝合。

2、跳针补充连续缝合。

3、检查无漏口，收针、打结。

4、连续缝合。

5、间断固定缝合。

6、收针、打结。

7、连续缝合。

8、起针打结（上面两张图）。

9、连续缝合。

10、收针打结。

11、探查缝合口严密，水密性良好。

12、鼻中隔粘膜瓣覆盖、碘仿纱条填塞。

洪涛点评

修复颅底缺损包括骨性重建和膜性重建，尽可能恢复正常解剖，肯定是最理想的。亢建民主任在膜性重建方面做了积极有益的探索。

由于在狭小的空间内缝合费时费力，且也难于做到water-proof,所以在推广和实际应用效果方面并不理想，亢主任通过改良器械和缝合方法，提高了防止脑脊液漏的效果，值得研究和推广。

但对于显露广泛的病人特别是颈内动脉的附近以及周围与静脉窦、海绵窦的关系密切，要求缝合时避免损伤重要结构，且需特别注意在海绵前间窦开放的病人一定要双层一起缝合，否则引起静脉出血甚至凶猛出血；再应注意的是，不要考虑缝合的需要而牺牲了术野的显露，影响手术质量和安全。

最后建议作者扩大样本量或开展前瞻性的对比研究，会对缝与不缝对防治脑脊液漏的作用更有说服力。

尽管如此，本人仍然鼓励尽可能对内镜经鼻手术产生的骨性和膜性缺损进行更接近正常解剖的重建！

点评人：

南昌大学一附院副院长洪涛教授

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亢建民，主任医师，医学博士，天津医科大学硕士研究生导师，医院神经外科十病区主任，医院胶质瘤诊疗中心负责人，中国医师协会神经内镜专家委员会委员。师从我国神经外科前辈索敬贤教授、赵克明教授，从事神经外科工作三十余年，擅长颅脑显微外科手术，对脑脊液漏修补、脑室病变、颅脑和脊髓肿瘤有丰富的诊治经验。其带领的神经内镜团队在天津市率先开展神经内镜经鼻治疗颅底疾病，包括垂体瘤、颅咽管瘤、Rathke‘s囊肿、鞍结节脑膜瘤等，完成多项技术革新。经过多年实践积累，亢建民教授团队已经常规开展经鼻内镜切除鞍旁及斜坡区域肿瘤，肿瘤全切率高，术后恢复好。特别是在颅咽管瘤、脊索瘤及海绵窦海绵状血管瘤等复杂颅底及鞍区占位的切除获得突破性进展。亢建民主任独创的术中鼻腔黏膜保护技术，极大减轻了手术鼻腔黏膜损伤，显著降低了鼻腔并发症，最大限度保护了鼻功能。

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