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不可不知抗缪勒管激素临床八大应用
女性一生排出约个卵细胞，通常随着年龄的增长，卵泡数量和质量会随之下降。但是，这并不代表实际年龄就等于卵巢年龄，更不等于卵巢储备功能。育龄期女性，也可能卵巢功能早衰（POF），继而导致孕育能力变差。相反，也有年纪大但卵巢年龄很年轻的例子，其卵巢储备功能也仍然良好。
女性的生育能力与其卵巢储备功能和体内的各类生殖激素具有密切的关系。正确评价卵巢储备功能是防治不孕症的关键。目前，临床上常用的卵巢储备功能评价的方法包括年龄、性激素检测、卵巢刺激试验和卵巢超声检查等。
然而，这些指标不仅在检测时间和操作要求上有诸多限制，更因其只能在原发性卵巢功能不足出现生理表现期时测出，无法提前提示生育能力下降，导致诊断的延误，错过最佳治疗时段。
在评价卵巢储备功能方面，抗缪勒管激素检测弥补了传统激素检测的不足，使得该检测方法能够迅医院得到推广和使用。
什么是抗缪勒管激素抗缪勒管激素(anti-Mullerianhormone，AMH)是转化生长因子β（TGF-β）超家族成员，是由睾丸未成熟的Sertoli细胞及卵巢窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞所分泌的一种糖蛋白。卵巢内的小窦卵泡数量越多，AMH的浓度便越高；反之，当卵泡随着年龄及各种因素逐渐消耗，AMH浓度也会随之降低，接近绝经期时，AMH便渐趋于0，可作为预测卵巢储备的标志物。
AMH生理功能AMH是卵泡生长发育的调节因子，AMH参与生理性卵泡形成过程中的两次重要募集：始基卵泡募集和优势卵泡募集。AMH通过旁分泌抑制卵泡从始基卵泡池进入生长卵泡池，从而调控始基卵泡的募集。AMH通过AMH受体在始基卵泡向生长卵泡的转换期和早窦卵泡期直接或间接影响卵泡的发育过程，抑制卵泡的生长，防止卵泡过快过早消耗，保存卵巢的储备功能。
过高的AMH对卵泡的生长和发育有抑制作用，缺乏AMH的卵泡对FSH更敏感。AMH在PCOS患者呈2～3倍增加，而其2～5mm卵泡的数目也增加2～3倍。随着卵泡逐渐增大，AMH生成逐渐减少至消失，＞9mm的卵泡几乎无AMH表达。
AMH检测的优势1.AMH水平不受周期内与周期之间的变化影响。
2.AMH可在周期内任何时间抽血检查。
3.AMH不受激素避孕药的影响，便于临床使用。
4.AMH可更早更准确反映年龄相关卵巢储备功能的下降。
AMH的参考值AMH正常值：2～7ng/ml
卵巢低反应：0.7～2ng/ml
绝经：小于0.ng/ml
PCOS、OHSS和卵巢颗粒细胞瘤：AMH大于7ng/ml
AMH的临床应用1.卵巢储备功能评价：女性出生时，血清中AMH浓度水平很低，青春期后AMH浓度达到高峰，并在整个生育年龄维持在高水平，之后随着年龄及各种因素逐渐消耗，AMH浓度会随之降低，直到绝经后将无法测出。
可见，AMH值会随着卵巢功能的变化呈起伏变化。AMH指数越高，说明卵子的库存量越大，生育能力自然就较强。AMH降低时，代表卵巢正在老化，表示女性生育力的衰退。通过检测AMH可更早更准确反映年龄相关卵巢储备功能的下降。
2.多囊卵巢综合征（PCOS）：PCOS是人群中发生率最高的生殖内分泌紊乱疾病，但目前诊断方法并不准确。传统的超声下窦卵泡计算困难，受主观因素影响较大。
临床研究发现，PCOS患者血清AMH水平高于正常水平2～3倍，血清AMH可以用来诊断PCOS并评估其疗效，其灵敏度67%，特异度92%。因此，AMH浓度是卵巢窦卵泡数目的精确反映，血清AMH水平取代超声下小窦状卵泡计数可作为PCOS诊断标准之一。
3.卵巢功能早衰（POF）：POF患者血清AMH水平明显低于正常同龄女性，与绝经期妇女水平相当。而且由于AMH不仅由小窦卵泡产生，即使彩色超声检测不到的小卵泡同样可以分泌，且为非周期依赖性的，不参与下丘脑-垂体-性腺轴的负反馈调节，因此AMH有望成为早期预测POF发病的良好的临床指标。
4.辅助生殖技术：AMH水平能够预测卵巢反应性，识别有卵巢过度刺激综合征风险的女性，可根据AMH数值来判断使用促排卵药物的用量。研究发现接受IVF/ICSI治疗的患者血清及卵泡液中AMH水平越高则受精率越高，AMH可能成为预测受精率的指标。
除此之外，AMH预测OHSS优于年龄和BMI，发生OHSS患者的基础AMH较正常人高6倍，提示AMH可能提前预测OHSS。
5.卵巢颗粒细胞瘤：因由于AMH仅由颗粒细胞表达，其表达水平由卵巢初级卵泡和窦前卵泡的颗粒细胞决定，这说明AMH可以作为卵巢颗粒细胞瘤的一个标记物。
据报道76%～93%的卵巢颗粒细胞瘤中AMH表达均为阳性，且AMH与卵巢颗粒细胞瘤的肿瘤大小及分化程度具有独立相关性，并且对卵巢颗粒细胞瘤的复发有一定预测价值。
6.预测绝经发生的年龄：AMH水平与绝经年龄密切相关，血清AMH水平在绝经前5年逐渐降低，故目前认为血清AMH可以预测绝经年龄。
7.性别发育异常：可协助诊断患儿是否存在性腺发育异常、性早熟、隐睾等发育障碍疾病。如果血清AMH水平很低或检测不出，则高度提示无睾丸组织。研究显示，在隐睾症患者中，有50%患者血清AMH水平正常，且隐睾症患者血清AMH水平明显低于单睾丸患者。
8.相关疾病辅助诊治：血清AMH水平也与一系列自身免疫性疾病相关，因为该类患者的卵巢功能往往也受到损伤。如自身免疫性甲状腺疾病、系统性红斑狼疮和克罗恩病等。除此之外，AMH的检测可用于预测和评估放疗、化疗，以及卵巢手术等治疗对患者卵巢功能的影响，指导治疗方案的选择。
总结AMH作为与一种女性生殖功能相关的激素，目前主要用于卵巢储备功能评估、卵巢早衰、卵巢过度刺激综合征、卵巢颗粒细胞肿瘤，辅助生殖以及某些自身免疫性疾病等的诊治。缺乏全球化的统一诊断标准是AMH检测在临床应用中的一大障碍。不过，随着临床应用的不断增多，其临床价值将获得更多的循证医学证据，将有着更广泛的应用前景。
表1.AMH与性激素应用的比较
项目
AMH
FSH和E2
检测时间
月经周期任意一天
月经周期第三天
药物影响
不受影响
受影响
差异度
周期内和周期间差异性小
周期内和周期间差异性大
灵敏度
灵敏可靠反映卵巢储备、预测卵巢反应
临床灵敏度低、可靠性低
患者61岁，以发现附件区包块1周入院，术前查肿瘤标志物正常，MRI考虑卵巢畸胎瘤，术中发现左卵巢肿瘤完全游离，和周围组织无任何韧带连接，无明显的血供，瘤体内组织有钙化灶。非常奇怪的情况，探查左侧输卵管正常，患者既往无手术史。
图片由丁香园站友雨后rainbow提供
