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经鼻视角下海绵窦分区及KnospIII
-侵袭性垂体瘤-Knosp分级的再解读：贵阳年全国神经外科年会大会发言交流
一、侵袭性垂体瘤Knosp分级的再解读：Knosp分级首先发表于Neurosugery上，通过冠状位垂体瘤的延伸情况结合显微镜下经蝶垂体瘤的所见，Knosp教授给出了垂体瘤侵袭海绵窦的不同分型，一直为同行所引用（见下图）。随着内镜治疗垂体瘤的引入，得益于内镜的广角、清晰放大和抵近观察等特性，对侵袭海绵窦的垂体瘤又有了新的认识。年Knsop教授在JofNeurosurgery上发表了基于内镜经蝶侵袭性垂体瘤的重新认识。前后20年，显微镜下和内镜下的主要区别就是结果是：1）对于Knosp2级侵袭性垂体瘤，在显微镜下认为是88%的侵袭，在内镜手术下发现仅仅9.9%的证实为侵袭，其余90%左右为挤压关系。2）对于Knosp3级侵袭性垂体瘤，显微镜下曾认为86%存在侵袭，内镜下发现仅约37.9%的存在侵袭。内镜纠正了我们过去对侵袭性垂体瘤的一些认识。
二、Knosp侵袭性垂体瘤的新分型及其意义：针对Knosp3级侵袭性垂体瘤，Knosp教授给出了两个不同的分型Knosp3A和Knosp3B，其中Knosp3A组海绵窦侵袭率为26.5%，而对于Knosp3B组侵袭率为70.6%，两者之间有统计学意义的差别。（见下图）。新分型丰富和补充了我们对于侵袭性垂体瘤的认识。
三、经鼻视角下海绵窦的分区及Knosp分级之间的比对关系：
我们在前面的文章中曾经介绍过UPMC经鼻视角下海绵窦的分区，通过与Knsop分级之间的比对关系，可以更进一步的帮助我们理解侵袭性垂体瘤的认识。根据颈内动脉和垂体下动脉的走形与位置，海绵窦可分为前上、前下、后上、后下4个间隙，垂体瘤常常侵袭后上和前下及后下间隙，其与Knosp分级对比之间的关系见下图。Knosp3B侵袭类型可以包括海绵窦前下和后下分隔两种侵袭，关于后下分隔侵袭Knosp分型中未予强调，我们下面将通过一些临床病例对Knosp分型和海绵窦分隔之间的关系进行一些初步的探讨。
附图解释：内镜经鼻视角下海绵窦的分区：根据颈内动脉和垂体下动脉的走形与位置，海绵窦可分为前上、前下、后上、后下4个间隙。其中后上间隙走形有动眼神经，对应Knosp3A分级侵袭。前下和后下间隙侵袭对应Knsop3B侵袭。
四：KnospIII-IV级侵袭性垂体瘤的内镜手术及典型病例分析
典型病例1、影像学显示左侧Knosp3A侵袭，急性动眼神经瘫起病，术中证实海绵窦后上间隙为挤压而非侵袭关系（见下图），术后动眼神经短期内快速恢复。
典型病例二：影像学显示右侧Knosp3A侵袭，动眼神经瘫痪起病，术中证实海绵窦后上分隔为侵袭关系（见下图）。术后短期内动眼神经快速恢复，海绵窦内填塞物3个月后复查吸收。
典型病例三：影像学显示双侧Knosp3A侵袭，术中证实肿瘤右侧侵袭海绵窦后上分隔，左侧为挤压关系，患者术前为GH+TSH混合腺瘤，术后激素恢复理想，磁共振复查满意（见下图）。
注释：对于Knosp3A侵袭，仅仅通过影像学的超过ICA连线的程度很难确定是挤压还是侵袭？该例患者从磁共振上看，似乎左侧比右侧更为超过ICA连线，但是术中确证实，右侧肿瘤对海绵窦后上分隔为侵袭关系，而左侧对海绵窦后上分隔仅仅为挤压关系。
典型病例四：影像学显示Knosp3B侵袭，术中证实肿瘤侵袭一侧海绵窦前下分隔，肿瘤突破海绵窦内侧壁，进入海绵窦内，内镜下切除肿瘤，显示海绵窦内的分隔结构组织（见下图）。
典型病例五：影像学显示Knosp3B侵袭，术中证实肿瘤侵袭一侧海绵窦前下分隔（见下图箭头所示），术前患者GH水平高，术后恢复理想。
典型病例六：影像学显示Knosp3B侵袭，术中证实肿瘤侵袭一侧海绵窦前下和后下分隔，并且后下分隔ICA外侧肿瘤居多。内镜下显露海绵窦内ICA走形，对ICA内侧和外侧肿瘤进行了相对满意的切除，复查肿瘤切除满意。术中显露海绵窦后下分隔内的外展神经走形，术后患者眼球活动还可以，但患者自诉有轻微双影，随访2个月后完全好转。（见下图）。
注释：仔细阅片可以发现此例患者ICA水平段是被肿瘤自下和外方包绕，肿瘤并没有侵入后上间隙，因此严格意义上说不属于KnospIV级侵袭，仍然属于Knosp3B侵袭，肿瘤主要侵袭前下和后下分隔，其中后下分隔肿瘤较多，术中通过颈内动脉外侧间隙将ICA略微内移，可以切除ICA后下及外侧的肿瘤，在这个后下间隙中可以显露到外展神经海绵窦段。
典型病例七：部分垂体瘤也可以单独侵袭海绵窦后下分隔，这种类型的侵袭仍然属于Knosp3B类型的侵袭（见下图）。
注释：对于海绵窦后下分隔的肿瘤，在临床手术过程中可以有两个进路方式，在此病例七中，是通过由中线往外侧入路，轻度移位ICA海绵窦后曲，可以由内到外切除侵入海绵窦后下分隔的肿瘤。如果海绵窦前下分隔和后下分隔同时受累（像病例六显示的那样），我们可以通过ICA外侧间隙达到海绵窦后下分隔，切除侵入的肿瘤，这与KnsopIV型后下分隔的肿瘤切法类似。
关于KnospIV级侵袭性垂体瘤的一些认识和看法：严格意义来说，对于KnospIV级侵袭性垂体瘤，已经失去GTR全切根治的机会，但是如果能够做到95%以上的近全切除，鉴于垂体瘤的缓慢生长特点，患者会获得更好的预后，可以避免进一步的放射治疗。KnospIV级垂体瘤会侵袭海绵窦后上和前下分隔，一般后下分隔也会受累及，对于KnospIV侵袭性垂体瘤，考验的是风险和肿瘤切除的平衡能力，毕竟颈内动脉损伤是意味着灾难性预后。KnospIV级垂体瘤切除开放要足够，术中要知进知退。（下面分享早期的两例KnospIV级垂体瘤在线视频），更详细内容可以阅读CMU-EEA的既往分享：（点击进入）侵袭性垂体瘤的内镜经鼻手术治疗-实践和体会
五、心得和总结（一家之言，斟酌采用！）：
1）比对Knosp分级来说，一般Knosp3A侵袭的是海绵窦后上分隔，Knosp3B侵袭的海绵窦前下或者后下分隔，而大部分KnospIV级侵袭前下、后下和后上分隔。侵袭海绵窦后上分隔的Knosp3A垂体瘤，在术中可以沿着鞍内的肿瘤追踪到侵入海绵窦的突破处，进而扩大缺口，切除侵入海绵窦内的肿瘤。而对于侵袭海绵窦后下和前下分隔的Knsop3B和KnospIV级垂体瘤，术中需要主动打开海绵窦ICA底壁和外侧的硬膜，才能对这部分肿瘤进行一个近全的切除。
2）在我们CMU-EEA团队统计的.16两年病例中，20例KnospIII级病例中，12例为KnospIIIA，其中术中证实侵入海绵窦的仅为4例（33.3%），其余8例术中证实为挤压关系（66.6%）。8例患者为Knosp3B，术中证实7例（87.5%）侵袭海绵窦，这与Knosp最近的文章结果类似。总体KnospIII级垂体瘤近全切除16例（80%）。在31例KnospIV级垂体瘤中，术后MRI证实近全切除占17例（54%）；14例未达到近全切除病例中：4例患者在切除海绵窦内肿瘤过程中出现心率缓慢2次以上，主动终止手术，5例患者因为质地较韧、难以安全游离ICA，海绵窦内选择保守切除，3例早期患者因为鞍底开放不够，术后复查残留，2例患者属于海绵窦肿瘤存在额外分隔，术中认为近全切除，但术后证实残留。在所有51例患者中，没有颈内动脉损伤案例，2例KnospIV级垂体瘤术后新发双影，外展神经不全瘫导致，术后2个月内恢复。术前2例患者表现为动眼神经瘫、2例患者表现为外展神经瘫痪，术后均在5天内恢复。
3）内镜有宽广的视野，如果结合鞍底的充分暴露，可以相对安全的切除KnospIII-IV级垂体瘤，但是Knops3级的垂体瘤仍然属于高风险手术，应该建立在循序渐进基础上，充分发挥内镜直视可见的特点，避免盲目的牵拉拽，可以在大部分病例达到全切或者近全切除。肿瘤的质地是影响侵袭海绵窦垂体瘤切除的主要因素，另外在切除海绵窦肿瘤围绕ICA操作的时候，可能影响到海绵窦ICA表面的一些交感神经，引起术中一过性的心率骤缓，在本组病例中出现4例此类患者，为安全起见，海绵窦内肿瘤予以保守。
：中国医院神经外科教授、主任医师、博士生导师，年留学美国匹兹堡大学UPMC学习神经内镜扩大经鼻入路（EEA）和磁共振神经传导束成像（HDFT）临床应用，回国后开展相应临床工作，目前是中国垂体腺瘤协作组专家、美国UPMCHDFT项目组研究成员、辽宁省细胞生物学会监事、神经肿瘤分会副主任委员、中国脑垂体基金会爱心专家。
：王忠诚中国杰出神经外科青年医师奖（国内神经外科个人荣誉最高奖）获得者（）；百年院庆院十佳医生（）；医院先进个人（）
：专长于颅底内镜手术，开展内镜下扩大经鼻入路，擅长复杂垂体瘤、颅咽管瘤、鞍区和斜坡脑膜瘤、脊索瘤以及颅底沟通性肿瘤的内镜经鼻微创手术；擅长复杂脑膜瘤的内镜微创和显微外科手术治疗。王义宝教授-连续6年参加全国神经外科年会发言交流共10次，其中内镜相关发言交流8次，4次获得优秀论文奖；参与年南京第六届世界华人神经外科大会和、年全国神经肿瘤年会内镜相关工作发言交流。以王义宝教授为首的颅底内镜组在临床上成功完成过经鼻颅底内镜下标准经筛入路、经蝶骨平台-鞍结节入路、经鞍上入路、标准经鼻蝶入路、经上中下斜坡及经齿状突、侧颅底等扩大经鼻入路。
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