闭经论中西医视角下闭经的古今诊治

中医妇科

青囊相授，沉疴起疾，

疗伤愈体，医之始也。——滥觞.

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黄帝内经认为：闭经为血枯经闭。

闭经论（西医诊断部分Ⅰ）

现在最前：从闭经专题入手，撰述中西医对闭经的诊断和治疗思路，有助于临床医患沟通和提高治疗效果，本文可能太过于专业性，但不乏对患者来说是了解自己病情的有益文章，有疑问之处请留言，本人可一一回复哦。

闭

经

定

义

闭经，指的是女性年龄超过18岁月经未来潮或已经建立月经周期而有超过停止6个月或按自身原有月经周期计算停止≥3个周期者，称为闭经。前者称原发性闭经，后者为继发性闭经。属于中医学范围的“经闭”、“不月”、“月经不来”、“月水不通”等范畴。

生理性闭经：指的是青春期前、妊娠期、哺乳期及绝经后女性不来月经者属于生理现象，不需要治疗。

闭经的分类

按照下丘脑-垂体-卵巢轴和功能失调的部位分类：分下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性闭经和生殖道发育异常导致的闭经。WHO分类：一型闭经为无内源性雌激素产生，FSH水平正常或低下，PRL正常水平，无下丘脑-垂体器质性病变的证据；二型闭经为内源性雌激素产生、FSH及PRL水平正常；三型闭经为FSH升高，提示卵巢早衰（POF）。

闭经的原因

正常月经的建立和维持，有赖于下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌调节、靶器官子宫内膜对性激素的周期性反应和下生殖道的通畅，任何一个环节出现障碍均可导致闭经或不孕。

原发性闭经：临床少见，多由于遗传原因或先天性发育缺血引起。根据女性第二性征的发育情况分为第二性征存在和第二性征缺乏两类。

①第二性征存在的原发性闭经：如苗勒管发育不全综合征（MRKH）、雄激素不敏感综合征（AIS睾丸女性化完全型）、卵巢不敏感综合征、生殖道闭锁、真两性畸形等。

②第二性征缺乏的原发性闭经：如低促性腺激素性腺功能减退、高促性腺激素性腺功能减退（包括特纳综合征、染色体46，xx单纯性腺发育不全、染色体46，xy单纯性腺发育不全三种）。

继发性闭经：临床多见，病因复杂，根据控制正常月经周期的5个主要环节，以下丘脑性最常见，依次是垂体、卵巢、子宫性及下生殖道发育异常闭经五种闭经。

⑴下丘脑性闭经：属于低促性腺激素性闭经，治疗及时尚且可逆。由于下丘脑合成和分泌GnRH缺陷或下降导致垂体促性腺激素（FSH及LH）分泌功能低下，尤以LH分泌低下为主。临床上多见于精神应激、体重下降、神经性厌食症、运动性、药物性、颅咽管瘤原因引起。

⑵垂体性闭经：病变部位主要在垂体。腺垂体器质性病变或功能失调，导致促性腺激素分泌异常，继而影响卵巢功能引起的闭经。临床上常见于垂体梗死（希恩综合征）、垂体肿瘤、空蝶鞍综合征。

⑶卵巢性闭经：病变部位在卵巢。属于高促性腺激素性闭经。由于卵巢分泌的性激素水平低下，子宫内膜不发生周期性变化而导致闭经。临床上常见于卵巢早衰、卵巢功能性肿瘤、多囊卵巢综合征。

⑷子宫性闭经：病变部位在子宫。继发性的子宫闭经多为感染、创伤导致宫腔黏连引起闭经。而临床上患者月经调节功能正常、第二性征发育也正常。临床上多见于Asherman综合征（最常见）,由于人工流产、刮宫过度或产后、流产后出血刮宫损伤子宫内膜或感染、生殖器结核病等，导致宫腔黏连。另外，手术切除子宫或放疗，破坏子宫内膜也可闭经。

⑸其他：内分泌功能异常如甲状腺、肾上腺、胰腺等功能紊乱也可引起闭经。常见于甲减、甲亢、肾上腺皮质功能亢进、肾上腺皮质肿瘤等。

近现代对闭经原因的流行病学和临床研究表明，除了遗传、医源性因素、药物性因素及上述提到的精神性、运动性、减肥性可导致闭经外，女性暴露在有毒物质或放射性污染的环境比如说油烟、化肥、农药、室内装潢气味、从事铅作业等均可导致闭经，另外有临床报道女性宠猫得“猫抓病”导致早期闭经病例并不罕见。

闭经的临床诊断及辅助检查

根据患者主诉，往往以月经不来或不孕等主诉就诊，医生往往第一排除诊断的是患者是否怀孕，必须详细问病史和症状，必要时检查尿妊娠试验或血清HCG检查以排除，以免造成误诊！！！

询问病史

1.月经史：初潮年龄、月经周期、经期、经量、经色、经质、闭经期限及临床伴随症状等。

2.相关病史：精神因素、环境改变、体重增减情况、饮食习惯、剧烈运动、各种疾病及用药情况、职业种类和从业环境、学习成绩及文化观念等。3.生育史及产后并发症、手术史、第二性征发育情况、有无家族遗传史或其他先天缺陷性疾病等。

体格检查

一般检查：全身发育情况、有无畸形、智力水平、身高、体重、BMI、第二性征发育情况、有无体格发育畸形、甲状腺情况、乳房有无溢乳、皮肤色泽、毛发分布等。

专科检查：妇科检查包括内外生殖器发育情况、有无先天性缺陷、畸形，乳房情况、腹股沟有无肿块等。必要时做阴道镜或宫腔镜检查宫颈粘液了解体内雌激素水平。

辅助检查

临床辅助检查必须遵循建立在病史、症状及体征基础上，初步判断患者闭经原因和闭经部位，然后选择针对性的辅助检查以明确诊断，避免过度检查和不必要的检查，减少患者身体痛苦和节约经济。

1.功能性检查：?药物撤退试验（评估体内雌激素水平，了解闭经程度），临床首选孕激素试验以有无撤药性出血为指征在选择是否用雌孕激素试验（无撤药性出血时），最后在根据FSH、LH水平确定病变原因和部位。?垂体兴奋试验：为GnRH试验，主要用于了解垂体对GnRH的反应性，通常以LH水平判断病变部位在下丘脑还是垂体。

2.性激素测定：主要是测定女性激素6项和必要时结合症状和体征进一步选择相关激素检查。

如孕酮升高提示排卵；雌激素降低提示卵巢功能不正常或衰竭；睾酮升高，提示PCOS或卵巢痔疮-间质细胞瘤；泌乳素升高提示高泌乳素血症或垂体病变；另外，患者肥胖、多毛、痤疮可进行胰岛素、雄激素（包括血睾酮、硫酸脱氢表雄酮、尿17酮）、空腹血糖、OGTT及胰岛素释放试验等，以确定是否内分泌失调合并胰岛素抵抗等。

3.影像学检查：B超检查(有性生活或者已婚患者建议行阴道B超）以了解子宫、卵巢、卵泡、内膜等情况；子宫输卵管造影检测以了解有无宫腔病变和宫腔黏连或输卵管堵塞；CT或MRI检测以了解盆腔及蝶鞍区病变对诊断卵巢肿瘤、下丘脑-垂体病变、空蝶鞍、垂体瘤等有重要意义；静脉肾盂造影对苗勒管发育不全综合征患者对确定有无肾脏畸形有意义。

4.宫腔镜检查：对确诊宫腔黏连有意义。

5.腹腔镜检查：直观下对卵巢形态、子宫大小，对PCOS诊断有价值。

6.染色体检查：对先天性性腺发育不全病因及指导临床处理有重要参考意义。

7.其他检查：包括BBT、靶器官反应检查、子宫内膜取样、结核病或血吸虫病检查应对内膜进行培养等。

继发性闭经的临床诊断思路

针对有性生活患者，第一步做妊娠试验，排除妊娠导致的生理性闭经。重中之重的第一步。

若无妊娠结果，则进行孕激素试验。按照有无撤药性出血进行下一步检查：?无出血：行雌孕激素试验，试验结果若无出血，则为子宫性闭经。?有出血（孕激素试验或雌孕激素试验的结果）则进行性激素检查（以FSH和LH为主）。

根据性激素（FSH和LH）结果进行鉴别诊断：当FSH＞25-40U/L，提示卵巢早衰；LH/FSH≥2-3，提示PCOS；FSH和LH正常或均＜5U/L应该行垂体CT或MRI检查。

垂体CT或MRI检查:发现阳性结果，提示垂体肿瘤或颅咽管瘤；阴性结果，则应进一步行垂体兴奋试验，当兴奋试验结果LH不增高，提示垂体性闭经，若LH增高则提示下丘脑性闭经。

另外检查血清PRL（泌乳素）：当PRL升高，则进一步行TSH检查以排除甲状腺疾病。

行TSH检查：若TSH（促甲状腺激素）升高，提示甲减；若TSH正常，则应该进行步骤4(垂体CT或MRI检查），阳性结果提示垂体泌乳素瘤或空蝶鞍征或颅咽管肿瘤，阴性则提示高PRL血症。

原发性闭经的诊断思路，此文暂时不予撰述。

综合上面继发性闭经的诊断思路可以把导致继发性闭经的常见疾病分类如下：

ⅰ卵巢早衰：闭经、围绝经期症状、低雌激素（E2＜73.2pmol/L）、高促性腺激素(40IU/L)。

ⅱPCOS：闭经、多毛、痤疮、黑棘皮症、肥胖（BMI≥25kg/m2）、LH/FSH＞2-3、E1/E2＞1、血糖升高、高雄激素血症及B超多囊病变等。

ⅲ垂体肿瘤：垂体腺瘤、生长激素瘤、促甲状腺激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤、无功能垂体腺瘤等出现闭经-泌乳综合征。

ⅳ颅咽管肿瘤：颅咽管肿瘤增大压迫下丘脑和垂体柄引起闭经、生殖器萎缩、肥胖、颅内压升高、视力障碍等症状。

ⅴ空蝶鞍征：蝶鞍隔因先天性发育不全、肿瘤或手术破坏导致脑脊液流入蝶鞍的垂体窝，使得蝶鞍扩大、垂体受压缩小称为空蝶鞍。垂体柄受脑脊液挤压而使下丘脑与垂体的门静脉循环受阻，出现闭经、高泌乳素血证。

ⅵ高泌乳血证:见之前文章。

ⅶ垂体梗死：常见于希恩综合征。由于产后大出血休克，导致垂体尤其是垂促性腺激素分泌细胞缺血死亡，引起腺垂体功能低下而出现一系列症状：包括闭经、无泌乳、性欲减退、毛发脱落、第二性征衰退、生殖器萎缩、肾上腺皮质和甲状腺功能减退、畏寒、嗜睡、低血压、严重或局限性眼眶后方疼痛、视野缺损、视力减退及基础代谢率降低。

ⅷ甲状腺功能减退症：

ⅸ子宫性闭经：见于子宫创伤、感染导致宫腔黏连。如Asherman综合征。

ⅹ下丘脑性闭经：多见于精神因素、体重减轻、剧烈运动、药物性、环境因素、等引起。以FSH和LH均＜5IU/L表现为主。

文/张医生

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