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儿童垂体柄阻断综合征的临床表现影像学
作者李桂梅王倩
选自中华实用儿科临床杂志,,33(8)
垂体柄阻断综合征(pituitarystalkinterruptionsyndrome，PSIS)是因垂体柄断裂消失或明显变细导致垂体功能低下临床综合征，常伴垂体前叶发育不良、垂体后叶异位(EPP)或缺如等垂体结构异常，可导致一种或多种垂体激素缺乏(multiplepituitaryhormonedeficiency，MPHD)。目前该类疾病的病因尚不明确，特别是婴幼儿及儿童期发病的PSIS病例，与肿瘤、外伤等因素导致的成人PSIS患者有很大区别。有学者曾怀疑儿童PSIS的发生与围生期损失有关，如臀位难产、缺氧窒息等，但缺乏直接的关联性证据[1]。近年来一些家族性病例提示该疾病可能与基因突变或缺失有关，如ES细胞表达同源盒1(HESX1)、LIM同源盒转录因子4(LHX4)、Orthodenticle同源异型框蛋白质2(OTX2)、SOX3、前动力蛋白受体2(PROKR2)、G蛋白偶联受体(GPR)基因等[2,3]。最新研究还发现PSIS的发生可能与前脑相关基因突变或调控异常有关[4,5]。但上述研究多为散发病例或家系病例报道，尚缺乏大型流行病学调查研究的结论支持。
由于PSIS患儿在不同年龄段的表现各异，并可因缺乏的激素种类不同而表现出不同的临床症状，而内分泌系统的发育成熟又具有时效性，及早确诊并依据缺乏激素的种类不同制定个体化治疗方案，可以显著改善PSIS患儿的成年终身高及性征发育水平[6]。因此，如何早期、精准识别PSIS患儿并开展个体化替代治疗，是儿科内分泌医师面临的棘手难题。现从PSIS的特征性临床表现及垂体磁共振成像(MRI)特点入手，提出精确识别、诊断儿童PSIS的条件及依据，并对PSIS患儿激素替代治疗的方案步骤及随访重点提出建议。
1 PSIS的临床特征及MRI表现
PSIS患儿可因缺乏的激素不同，在不同生长发育时期表现出复杂多变的临床症状，如垂体-甲状腺轴功能低下可同时导致矮小及智能发育的不可逆损害，垂体-生长激素轴功能低下可导致垂体性侏儒，垂体-性腺轴功能低下可导致性发育不良甚至不育不孕，垂体-肾上腺轴功能低下可导致应激能力下降、反复低血糖发作、低血钠、惊厥等。PSIS患儿可出现一种或同时出现MPHD，且发病年龄越小，出现MPHD的可能性越大[1,7]。PSIS的MRI表现根据垂体柄有无显示可分为垂体柄部分阻断型(pPSIS，垂体柄明显变细)、垂体柄完全阻断型(cPSIS，垂体柄断裂消失)[8,9]，均可伴/不伴垂体前叶发育不良、EPP或缺如等。与pPSIS患儿相比，cPSIS患儿发生MPHD的风险更高[9,10,11]。有报道显示如果MRI发现有垂体柄萎缩(PSA，包括pPSIS、cPSIS)或EPP，即使最初只是单一垂体激素缺乏，在随后的随访中也会相继出现其他垂体激素缺乏的情况[12]。
PSIS患儿确诊年龄早晚不仅取决于垂体功能受累的严重程度，还与其就诊医师对该疾病的敏感度有关。新生儿期确诊的PSIS患儿典型临床特征是出生后不久即出现反应差、吸吮无力、惊厥、顽固性低血糖、低血钠、严重黄疸/胆汁淤积、小阴茎或隐睾，伴或不伴明显的生长迟滞[1,6]，而且这个时期发病的患儿随着年龄增长往往临床症状更严重、垂体激素缺乏比例更高、垂体结构损伤更为明显[1,12]。儿童期确诊的PSIS患儿则半数因身材矮小、生长迟缓就诊，但随后可能出现新的垂体激素缺乏，回顾病史时进一步发现这些患儿中约1/3在新生儿期即有典型临床症状[1,13,14,15]。
2 PSIS的精确诊断及依据
目前，对PSIS的诊断主要依赖于垂体MRI检查及垂体-靶腺激素水平测定。如MRI检查提示垂体柄区域明显变细、断裂甚至消失，EPP或垂体后叶消失，垂体前叶萎缩三联征，则可确诊PSIS。对于已确诊生长激素缺乏症(GHD)但既往有异常出生史、新生儿期不良事件的儿童，应考虑PSIS及MPHD的可能。特别是新生儿期曾有不明原因的低血糖、小阴茎/小睾丸/隐睾、黄疸延迟、胆汁淤积伴或不伴肝酶水平升高等病史的儿童，垂体功能低下发生的可能性更大。其中，不明原因的黄疸延迟或胆汁淤积，并伴/不伴肝酶水平升高，常提示继发性甲状腺功能减退症的存在。这种甲状腺功能低下的激素水平检测表现为游离甲状腺素(FT4)水平降低，促甲状腺素(TSH)水平可降低、正常或轻度升高，与原发性甲状腺功能低下(FT4水平降低，TSH水平显著升高)不同，是MPHD最常见的垂体-靶腺轴功能异常，仅凭新生儿足跟血筛查易漏诊误诊。并且经过随访观察发现，有不明原因黄疸延迟或胆汁淤积的患儿，在生长发育后期更易伴发垂体-肾上腺轴功能减退[16]，需要密切北京白癜风哪里好欢乐新春白癜风专家出诊
