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磁共振垂体扫描PituitaryMR
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本期内容继续垂体磁共振成像第一期，主要讲解了一些特殊的扫描序列，比如平衡式自由稳态进动，3DTSE等。这些序列在垂体检查中常规使用并不多，但是也能够解决很多问题，大家也需要在动态疾病中认识这些序列的作用。
垂体检查临床上应用挺多，影像学手段主要以磁共振垂体扫描为主。熟悉我的读者都知道，我在写磁共振不同部位扫描方案及临床应用的时候，第一部分都会先介绍解剖。因为解剖是影像学的基础，也是操作定位必须要掌握的。医学影像学主要还是以解剖图像显示为主，如果都不知道正常的解剖结构在磁共振的不同序列中表现为哪些信号，则更谈不上诊断疾病了。在上一期PituitaryMRImaging第一部分中，主要讲解了垂体的解剖结构及特点，基本的扫描前准备工作、摆位、定位划线，还有常规的垂体磁共振扫描序列介绍。前文链接：磁共振垂体扫描PituitaryMRImaging（一）本次第二部分则重点介绍垂体扫描中的一些功能序列和特殊序列，主要包括动态增强序列、3D序列及一些特殊序列的作用及临床应用。六.垂体微腺瘤及垂体动态增强序列动态增强扫描是垂体扫描中一个非常重要的序列，诊断垂体微腺瘤基本上是必须要扫描的一个序列。一般来讲垂体大腺瘤是比较好诊断的，也不需要必须做动态增强扫描。而垂体微腺瘤则不然。原来读书的时候，上内分泌课，听到最多的就是，年轻女性（35岁以下）如果出现闭经+溢褥（泌乳）症状，80%是垂体微腺瘤，相关性很高。
垂体腺瘤根据其特点可以分为功能性腺瘤和非功能性腺瘤。而根据大小又可以分为：微腺瘤（直径小于10mm）、小腺瘤（直径大于10mm但是小于20mm）、大腺瘤（直径大于20mm）、另外还有巨大腺瘤（直径大于40mm）。
一般诊断垂体腺瘤，定位难度不大，定性就有一定难度。由于大部分垂体腺瘤是功能性的，所以内分泌的检查对于判断肿瘤是非常重要的，可以起到定性的辅助诊断效果。
而这里最难诊断的就是非功能性的垂体微腺瘤，这类微腺瘤第一由于大小很小，不容易发现；其次由于其是非功能性的，不影响激素分泌，没有临床症状，所以是最容易忽略的。
动态增强扫描是磁共振诊断垂体微腺瘤最敏感的序列，动态的意思就是对时间分辨率有要求。动态增强诊断垂体微腺瘤的原理前面讲了和垂体的血供有关。正常垂体为双重血供器官。打药后，对比剂表现为快进快出特点；而垂体微腺瘤为良性肿瘤，血供比正常垂体差，血流缓慢，进行动态增强扫描后，变现为延迟强化（类似于心肌灌注中的充盈缺损）。
图1：（A）正常的垂体强化；（B）垂体微腺瘤变现为延迟强化（类似充盈缺损）一般进行动态增强扫描是在冠状位上进行的，这样方便观察正常垂体组织的灌注。尽管很多文献资料显示直接采用T1WITSE序列进行动态增强是可以的，但是还是推荐增加脂肪抑制技术。
原来早期，医院进行垂体动态增强都会扫描很多动态，医院动态数达到了20个。后来大家发现没必要，在时间分辨率要求不是这么高的情况下，扫描6~10个动态就足够了。医院采用10个动态左右，时间分辨率大概为每一个动态20s，10个动态也就差不多2分钟。进行动态增强扫描的时候，不需要扫描12层，一般扫描5~7层就足够了。
进行动态增强扫描前准备工作一定要做好。推荐采用高压注射器，现在医院为了节约耗材，都采用手推。这样第一流速达不到要求；第二，推药的技术员或者护士受苦啊，一般动态增强边推药边扫描，他们在里面至少听1分钟噪音。扫描的时候，一般先扫描第一期不打药的（作为蒙片），然后系统一般会设置暂停。迅速观察一下平扫的图像，没有伪影，范围足够。马上就可以启动高压注射器，一边推药一边扫描后面的动态增强序列。
对比剂用量半剂量就可以了（0.1ml/kg），注射速率为2-3ml/s，打药后，用10ml生理盐水冲管。
图2：动态增强序列如上图所示，第一个动态扫描完设置暂停，然后检查没问题了，开始启动高压注射器，依次扫描后面的动态序列。
扫描完后，这个序列包含的图像比较多，又有层数，又有动态。假设，扫描7层，一共扫描10个动态，那么最终会得到7×10=70幅图像。打片的时候，没必要全部打（胶片排版也不允许），这需要技师找到病变的层面或动态来打印。当然，如果扫描出来是正常的，那么就根据排版选择来打。
图3：冠状位垂体动态增强图像完成扫描后，可以通过动态的观察垂体灌注情况来判断是否有病变，当然还可以进行半定量的时间-信号曲线来判断。
前文链接：磁共振到底有几种“灌注”？！
采用后处理的方式，将得到的这组动态增强图像进行分析，划出时间-信号强度曲线。
图4~6：半定量分析垂体灌注情况七.垂体大腺瘤及平衡式自由稳态进动增强序列采用平衡式自由稳态进动序列来做垂体，甚至垂体增强，可能部分老师没有见过。
对于垂体大腺瘤或者巨大腺瘤，诊断-定位、定性一般没有太大难度。做磁共振检查注意目的在于通过扫描序列判断垂体大腺瘤的质地性。
不同的垂体大腺瘤质地表现不同，在治疗方式，手术方法上都有明显的区别。有研究报道，仅有10%的垂体大腺瘤质地是非常坚硬的，此时治疗方式又会有区别。
根据不同质地肿瘤的表现，把垂体大腺瘤分为两类：质硬型（Solid）和质软型[马赛克型]（Mosaic）。
图7：质硬性垂体大腺瘤MR表现（图片引自参考文献3）上图是Solid型垂体大腺瘤的磁共振表现。图像从左到右依次是：平衡式自由稳态序列（A和B）、增强T1WI（C）、T2WI（D）。这种质硬型表现为肿瘤本身信号均匀，基本上在各种序列中可以发现信号是比较均匀的。而这种型的垂体大腺瘤，手术中不易吸除或刮除，需用显微解剖刀或肿瘤钳分块切除。
图8：质软性垂体大腺瘤MR表现（图片引自参考文献3）上图是Mosaic型垂体大腺瘤的磁共振表现。图像从左到右依次是：平衡式自由稳态序列（A和B）、增强T1WI（C）、T2WI（D）。这种质软型表现为肿瘤本身信号不均匀，肿瘤内多发或密集分布斑点或斑片样高信号（0.5mm~2mm），并均匀分布在腺瘤组织内。这种表现在平衡式自由稳态进动序列中尤为突出，这也是为什么我们这部分会讲这个序列的原因。而这种型的垂体大腺瘤，手术比较容易刮除。
图9：垂体腺瘤的几种手术方式对于垂体腺瘤的治疗，一般采用手术方式，分开颅手术和经鼻蝶窦入路的手术（图9）。采用经鼻蝶窦入路的手术方式，对于垂体大腺瘤质地分析就尤为重要。注：懋式百科全书原创文章并未在搜狐、网易、新浪、趣头条、个人图书馆、百家号、东方头条发表，也未授权他们转载，如果读者发现很大可能性是机器自动抓取或者人工搬运，也就是说如果这些平台有同样的文章，就是未经授权的非法盗取，如果发现请举报。
经过验证，发现平衡式自由稳态进动序列对于垂体大腺瘤质地比较敏感。所以可以用这个序列进行平扫和增强。
大家可能会说，这个序列很常见啊，那就扫描啊。大家要知道，平衡式自由稳态进动序列容易产生伪影，对磁化率伪影非常敏感。而鞍区含有气体，所以一般扫描会有很大的伪影。
前文链接：磁共振参数的故事（十）——如何做好腹部Balance序列
飞利浦的平衡式自由稳态进动序列叫做B-FFE或者B-TFE，如何尽量使得这个序列没有伪影，我前面的文章专门讨论了这个问题，写得非常清楚。我也是遵循这个原则，把这个序列调试好的。
这个序列年就调好了，一直没有写，等着客户把SCI发了。既然写文章，这个序列的参数可以稍微透露一点。因为我看客户已经发了SCI。
前面讲了B-TFE伪影最小的几个条件：尽量短的TR；TR=2×TE；加匀场框等。这个序列最后调整下来TR=5.8ms，TE=2.9ms（不同设备可能最短TR、TE略有区别）；空间分辨率体素要求小一点，采集体素0.6×0.6mm，采用3D的B-TFE，层厚要薄，一般可以0.6mm这样各向同性，但是信噪比不高，或者使用1mm。
图10：采用3DB-TFE序列进行垂体大腺瘤扫描（这个一看就是Mosaic型）有老师可能要问，B-TFE序列能做增强吗？当然可以，B-TFE序列的权重是T2/T1，打药后，组织的T1缩短，大剂量也会导致T2缩短，但是明显效应不如T1缩短明显。所以，打药后，强化的组织还是表现为阳性（高信号）。
八.3D序列近年来也有很多文献报道采用3DTSE序列进行垂体动态增强或者平扫的研究。
有一段时间有很多老师突然问我垂体能不能用3D序列，我说可以啊，我就奇怪怎么突然这么多要用3D序列。结果应该是一个什么讲座，有大咖提到用3D序列的优势。
既然用3D序列，肯定和2D序列不同，有额外的优势，否则用它干吗？
前文链接：磁共振2D和3D扫描序列的区别
3D的TSE序列进行T1对比扫描一个最大优势就是可以把血管信号抑制，还可以进行各向同性的重建。缺点就是3DTSE序列扫描时间慢。
前文链接：
磁共振黑血成像技术（BlackBlood）
什么叫各向同性扫描？Isotropic
采用3DTSE的T1WI序列，一般来讲受限于扫描速度，该序列主要用于平扫或者延迟强化，不用于做动态扫描。
有人采用压缩感知的CS3DT1WI进行垂体的延迟强化，压缩感知技术能够显著地缩短扫描时间，但是即使再短，要做动态增强也达不到20s的时间分辨率。
图11：2DT1WI序列的延迟强化图12：3DT1WI的延迟强化可以发现3DT1WI延迟强化由于空间分辨率高，显示病灶和正常垂体组织之间的对比度会稍微好一点，轮廓会更清晰。
图13：采用压缩感知CS技术后，可以缩短扫描时间上图所示的3DT1WTSE序列，空间分辨率特别高，采集体素达到了各向同性的0.75×0.75×0.75mm。如果使用传统的加速技术，比如普通并行采集，在给与NSA=2，扫描时间一般是7分钟左右。
前文链接：磁共振并行采集技术解析
而采用压缩感知，CS加速3.1倍，扫描时间为4分35秒。对于3D序列，由于数据的稀疏性更多，我认为还可以加速5~7倍，可能可以达到2分多钟一个序列。
前文链接：压缩时间、感知精华（压缩感知）——磁共振全新全身加速技术应用——IngeniaCX全身压缩感知应用
另外，还有人采用3D的梯度回波序列进行动态增强，由于3D梯度回波序列扫描速度快，是完全可以做动态增强的。这一类序列比如飞利浦的eThrive序列或者mDIXON-FFE等都可以使用，并且如果采用DIXON技术，脂肪抑制效果不错，大家可以尝试用这个序列做垂体的动态增强扫描。
前文链接：飞利浦mDIXON家族序列特点及临床应用
图14：垂体病变已经突破右侧海绵窦了九.总结本期内容继续垂体磁共振成像第一期，主要讲解了一些特殊的扫描序列，比如平衡式自由稳态进动，3DTSE等。这些序列在垂体检查中常规使用并不多，但是也能够解决很多问题，大家也需要在动态疾病中认识这些序列的作用。
学习规范化扫描，序列的基本知识非常重要。大家熟练掌握了磁共振的序列，那么在读相关文章的时候就会感觉非常轻松，思路也一直在线。后面可能我也会写一些影像诊断相关内容，尽量以某个部位的疾病为主线。
前文链接：
磁共振序列与参数（1）
磁共振序列与参数（2）
参考文献：PressmanBD.PituitaryImaging[J].EndocrinolMetabClinNorthAm,;46(3):-.
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